« Tachycardie par réentrée intra-nodale » : différence entre les versions

Dans la dualité nodale, la voie rapide correspond à la voie normale empruntée par l’influx électrique en rythme sinusal ; elle conduit rapidement et a une période réfractaire longue. La voie lente, à l’inverse, conduit lentement et possède une période réfractaire plus courte. Elle peut rarement s’exprimer en rythme sinusal en cas de double réponse (Figure 2).<ref>Motté G, Dinanian S, Sebag C, Drieu L, Slama M. [Double responses]. Arch Mal Coeur Vaiss. 1995 Dec;88 Spec No 5:11–8. </ref> Il est important de noter que l’existence d’une dualité nodale est fréquente, environ 25% de la population générale,<ref>Grolleau R, Gallay P. Arythmies cardiaques illustrées et expliquées. Montpellier: Sauramps médical; 2017. </ref> mais seule une minorité des sujets qui en sont porteur développeront des épisodes de tachycardie par réentrée intra-nodale. La coexistence d’épisodes de tachycardie supraventriculaires et d’une dualité nodale ne suffit pas à affirmer qu’il s’agisse de tachycardies par réentrée intra-nodale.

Figure 4. L’encart A est une représentation schématique du circuit emprunté lors d’une réentrée intra-nodale fast-slow ; la conduction antérograde a lieu par la voie rapide et la conduction rétrograde par la voie lente. L’encart B est un ECG schématique de tachycardie par réentrée intra-nodale fast-slow, l’onde P est bien visible juste avant le QRS. L’encart C est un « diagramme en échelle » décrivant le chemin emprunté par l’influx électrique en tachycardie (NAV = nœud atrioventriculaire). L’encart D est un ECG 12 dérivation d’une tachycardie par réentrée intra-nodale fast-slow ; il s’agit d’un tracé un peu particulier, la tachycardie est à QRS larges car le patient a développé un bloc de branche gauche dans les suites d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST récent.

Figure 5. L’encart A est une représentation schématique du circuit emprunté lors d’une réentrée intra-nodale slow-slow ; la conduction antérograde a lieu par une première voie lente et la conduction rétrograde par une deuxième voie lente. L’encart B est un ECG schématique de tachycardie par réentrée intra-nodale slow-slow, l’onde P est bien visible dans la pente ascendante de l’onde T. On note que l’intervalle RR est plus long que dans les formes précédemment décrites. L’encart C est un « diagramme en échelle » décrivant le chemin emprunté par l’influx électrique en tachycardie (NAV = nœud atrioventriculaire). L’encart D est un ECG 12 dérivation d’une tachycardie par réentrée intra-nodale fast-slow ; il s’agit d’un tracé un peu particulier, la tachycardie est à QRS larges car le patient présente un bloc de branche gauche fréquence-dépendant en tachycardie. L’onde P est bien visible dans les dérivations inférieures où elle déforme le sommet de l’onde T en la rendant aiguë.

Prévalence et démographie

Les tachycardies par réentrées intra-nodales représentent les tachycardies supraventriculaires paroxystiques les plus fréquentes (fibrillation atriale exclue).(4)

La distribution de l’âge des sujets atteints de tachycardies par réentrée intra-nodale est bimodale avec un premier pic vers 20 ans et un deuxième vers 40 ans.(5,6) Chez les jeunes patients, les premières crises surviennent vers la fin de l’adolescence puis se majorent, ce qui les pousse à consulter. Les femmes sont plus fréquemment concernées que les hommes.

Les tachycardies par réentrée intra-nodale surviennent dans la majorité des cas sur cœur sain.(4)

Les tachycardies par réentrée intra-nodale les plus fréquentes sont de type slow-fast (80% des cas). (5,7) Celles de type slow-slow sont les plus rares. Plus les patients sont âgés plus la prévalence des tachycardies par réentrée intra-nodale atypique augmente.(8)

Diagnostic

Description clinique

Au point de vue clinique, les patients présentent des crises de palpitations rapides, régulières, de début et de fin brutale. Elles peuvent être déclenchées par des variations brusques de la précharge comme l’inspiration brutale ou se pencher rapidement en avant. La moitié des patients présentant une tachycardie par réentrée intra-nodale typique se plaignent également de palpitations dans le cou. Ce « frog sign » est dû à la contraction de l’atrium droit sur la valve tricuspide fermée, engendrant un reflux sanguin dans les veines jugulaires.(5) Lorsque la crise se termine, les patients décrivent une sensation de soulagement, de vide, de chaleur et fréquemment une envie pressante d’uriner avec polyurie. De manière moins classique, certains patients peuvent se plaindre de douleur thoracique (oppression, pincement, etc.), de lipothymies ou de dyspnée. L’existence de syncopes véritables est possible mais rare et se rencontre essentiellement chez les sujets les plus âgés.  

Description électrocardiographique

A l’électrocardiogramme, la tachycardie est régulière, à QRS fins (sauf aberration de conduction ou bloc de branche préexistant, cf. Figure 4 et Figure 5). La fréquence est habituellement entre 180 et 240 bpm, mais elle est bien plus lente dans les tachycardies slow-slow (les deux voies étant lentes, le cycle de la tachycardie est nécessairement plus long).

Dans les mécanismes slow-fast, la tachycardie est à RP’ très court, <90ms.(3) Bien souvent, elle n’est pas visible car elle est fondue dans le QRS (Figure 3). Elle peut être démasquée en comparant la morphologie du QRS en tachycardie et en rythme sinusal. En effet, dans la dérivation V1 en tachycardie, on peut déceler une pseudo-onde R’, inexistante en rythme sinusal, qui correspond à l’onde P rétrograde. Cela correspond au shoulder sign, également appelé « signe de Wellens ». De manière similaire, l’onde P peut être prise pour une onde s dans les dérivations inférieures, qui sera là encore absente en rythme sinusal (Figure 6).(9)

Dans les formes atypiques fast-slow (Figure 4), le RP’ est long, l’onde P rétrograde se trouve dans la deuxième moitié de l’intervalle RR, avant le QRS. Dans les tachycardies slow-slow (Figure 5), le RP’ est plus court (néanmoins >90ms), l’onde P rétrograde se trouve vers le milieu de l’intervalle RR ou dans la pente ascendante de l’onde T.

Figure 6. Comparaison de l’aspect des QRS en rythme sinusal et au cours de la tachycardie par réentrée intra-nodale slow-fast. L’onde P rétrograde peut être devinée car elle déforme la partie terminale des QRS. Représentation schématique et véritable ECG pour chaque cas.

Elles s’interrompent le plus souvent par une modification des propriétés électrophysiologiques de la voie rapide qui finit par bloquer le passage de l’influx électrique. Dans le cas d’une tachycardie par réentrée intra-nodale typique, la tachycardie s’arrête de manière caractéristique sur une onde P rétrograde (Figure 7). L’arrêt de la tachycardie sur un complexe QRS fera d’avantage évoquer une tachycardie atriale, sans pouvoir éliminer un mécanisme de réentée.  

Figure 7. L’encart A montre un ECG de réduction de tachycardie par réentrée intra-nodale slow-fast sous l’effet de l’adénosine. L’encart B reprend une dérivation du même tracé et y adjoint un « diagramme en échelle » pour expliquer en détail la séquence observée (les points représentent les battements sinusaux, les étoiles les battements ectopiques, les traits rouges les passages par la voie rapide et les traits bleus les passages par la voie lente, NAV = nœud atrioventriuclaire). Les quatre premiers battements sont issus de la réentrée intra-nodale slow-fast. Après le quatrième battement, la tachycardie cesse brutalement après avoir donné une onde P rétrograde. L’influx électrique bloque en antérograde dans la voie lente. Suite à la pause induite par l’adénosine, on observe une reprise de l’activité sinusale qui n’a pas le temps d’atteindre la voie rapide car un échappement ventriculaire arrive quelques millisecondes après. Le deuxième battement sinusal génère un QRS de fusion avec un autre échappement ventriculaire, un peu plus tardif que le précédent. S’ensuit une reprise du rythme sinusal normal.

Description électrophysiologique endocavitaire

Figure 8. Cette figure en une représentation des vues en scopie du positionnement intracardiaque des cathéters. L’encart A correspond à une vue oblique antérieure droite et l’encart B à une vue oblique antérieure gauche. Dans chaque cas, la vue scopique est répétée à gauche avec superposition des structures anatomiques.

Exploration en rythme sinusal

Figure 9. Enregistrements endocavitaires démontrant l’existence d’un saut de conduction. L’encart A montre le dernier extrastimulus avant le saut (entraînement S1 à 600 ms et extrastimulus S2 à 380 ms) ; l’intervalle S2-H est à 216 ms. Un diagramme en échelle détaille la séquence ; la conduction bloque systématiquement dans la voie lente. L’encart B montre l’extrastimulus suivant, plus précoce de 10 ms (entraînement S1 à 600 ms et extrastimulus S2 à 370 ms). L’intervalle S2-H s’est brusquement allongé de 70 ms pour atteindre 286 ms. C’est le saut de conduction antérograde. Le diagramme en échelle détaille la séquence et montre explicitement le passage à une conduction sur la voie lente.

Un autre signe très évocateur de l’existence d’une dualité nodale est la capacité d’une stimulation atriale à fréquence croissante à repousser progressivement le ventriculogramme au-delà de la stimulation atriale suivante. On observe alors un intervalle PR plus long que l’intervalle RR (cross over, Figure 10).

Figure 10. Représentation d’une manœuvre de stimulation atriale à fréquence croissante chez un patient porteur d’une dualité nodale. On remarque que la troisième stimulation atriale engendre le 3e complexe ventriculaire, qui survient au-delà de la stimulation atriale suivante. Cela est probablement concomitant d’un passage de la conduction de la voie rapide à la voie lente comme schématisé sur le diagramme en échelle au-dessous.