Exploration électrophysiologique

Introduction

L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans une démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen invasif permettant de détecter et mesurer des signaux électriques intracardiaques nommées électrogrammes (EGM).

Ses indications principales sont :

1-   Le bilan de troubles conductifs ou la recherche d’anomalies de la conduction atrio-ventriculaire pouvant expliquer une syncope avec notamment la mesure des intervalles AH et HV (à l’état basal, au cours d’une stimulation atriale rapide, après un test pharmacologique).

2-   La recherche du mécanisme d’une tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire avant une phase thérapeutique ablative.

3-   La mesure des périodes réfractaires d’une voie accessoire atrio-ventriculaire plus ou moins symptomatique, afin de caractériser sa dangerosité (malignité)

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs de conduction pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive peut être utile dans certains cas à la recherche d’arguments en faveur du risque de BAV complet paroxystique.

Chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-Hisien à l’état de base ou lors d'une stimulation atriale incrémentale ou d'une épreuve  pharmacologique.

Technique et matériel

L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters multipolaires diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des EGM (les sondes peuvent être : bipolaires, quadripolaires, etc…).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue par visualisation en fluoroscopie, mais c’est l’enregistrement endocavitaire des potentiels électriques qui confirme la position précise des cathéters (potentiel de His par exemple)

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGMs et surtout une relecture différée précise des différents intervalles entre les potentiels EGMs enregistrés.

Le nombre et le type de cathéter utilisés dépendent du type de procédure et de l’opérateur (Classiquement une sonde bipolaire et une sonde quadripolaire sont nécessaires dans l’exploration des troubles conductifs et ou le bilan des syncopes, plusieurs cathéters multipolaires peuvent être nécessaires dans le diagnostic des tachycardies complexes).

Mesures et intervalles

Mesures statiques

Il s’agit de mesures à l’état basal des différents intervalles entre les EGMs enregistrés à partir d’une sonde placée sur la région du His. L’intervalle AH mesure le temps (en ms) entre le potentiel atrial (qui dépend de la position de la sonde bipolaire classiquement dans l’auricule droit) et le début du potentiel Hisien. Il s’agit majoritairement et par simplification du temps de conduction dans le nœud atrio-ventriculaire (donc son degré de perméabilité). Cette mesure dépend de la balance sympatho-vagale et est également influencée par certains traitements médicamenteux.

La seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His et ses branches (réseau de Purkinje) jusqu’à la première dépolarisation ventriculaire. Cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique. L’allongement de cet intervalle correspond à ce que l’on appelle communément un bloc infra-Hissien. On peut parfois également enregistrer un dédoublement du potentiel Hisien (H1 et H2) lorsqu’il existe un trouble conductif de haut degré pouvant être responsable d’un bloc Intra-Hisien paroxystique.

Normes et mesures à connaître

• Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’EGM atrial sur le canal d’enregistrement du His (sonde quadripolaire), correspondant au temps de conduction électrique dans l’oreillette droite du nœud sinusal au tout début du nœud AV : de 35 à 45 ms

• Intervalle AH : Mesure réalisée sur le canal d’enregistrement du His et prenant en compte le délai entre le premier signal atrial au potentiel de His, il correspond au temps de conduction nodal qui varie selon la balance symptaho-vagale de 60 à 130 ms

• La durée du potentiel Hisien : 10-20 ms

• Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité Hisienne à la première activation ventriculaire (sur l’ECG de surface ) à 30-55 ms

Une  stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface) .

Tests de stimulation

Analyse de la fonction sinusale

Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles. Néanmoins ce test a une valeur diagnostique modérée.

Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire

Par la suite sont réalisés des mesures de conduction auriculoventriculaire, avec une stimulation cardiaque décrémentielle. Ces tests permettent de mettre en évidence un allongement progressif physiologique de l'intervalle AH, l'intervalle HV reste quant à lui stable.

Ce test permet de mettre en évidence un point de 2/1 au-delà duquel une activité atriale sur deux est conduite au ventricule.

Il est important de s’assurer que l’influx électrique bloque bien dans le nœud AV, dont c’est le rôle, et non dans le faisceau de His, ce qui signerait un bloc infra-nodal.

Pour cela, lors de la stimulation décrémentielle ou d’un extra stimulus atrial précoce, nous observons lorsque les ondes P sont bloquées, que le dernier signal enregistré sur le cathéter du His est bien le signal atrial et non le signal hissien.

La période réfractaire du nœud AV est quant à elle aux alentours de 220 ms.

Tests médicamenteux

Enfin il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.

Exploration de tachycardie

Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre, il faut retenir qu'une tachycardie à QRS fins peut révéler une tachycardie supraventriculaire ou une tachycardie jonctionnelle, dont les manœuvres de stimulation permettent de définir l'origine exacte.

Complications et limites

Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, le déclenchement d’une arythmie soutenue supra ventriculaire ou ventriculaire n’est pas rare. De plus, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque. De très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits.   Enfin, l'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme ou d'hématome , minoré en cas de guidage échographique.  

L'exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisant du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient de diminuer au minimum cette exposition aux rayons X.

Conclusion

En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une analyse fine des différentes manœuvres de stimulation.

---