TV sur coeur sain

1-   TV infundibulaire

Les TV infundibulaires sont des tachycardies régulières à QRS larges monomorphes. Elles peuvent être non soutenues et répétitives (dites de « Gallavardin ») ou peuvent être soutenues, paroxystiques et induites par un effort ou un stress émotionnel.

L’axe est en général inférieur (+ 90 degrés), se traduisant à l’ECG par un QRS positif dans les dérivations frontales DII, DIII et aVF. Les dérivations frontales et précordiales permettent de localiser plus précisément la zone anatomique d’origine :

-        L’infundibulum pulmonaire qui comprend 4 segments : la paroi libre, la paroi antérieure, la paroi postérieure et la paroi septale.

La morphologie est à type de retard gauche : aspect rS en V1 et un aspect R en V6. La transition dans les dérivations précordiales se fait en général en V3-V4. Le QRS est positif en DI lorsque la localisation est la paroi postérieure, et négatif en D1 lorsque la localisation est la paroi antérieure. Enfin, le QRS est positif en aVL lorsque la localisation est la paroi latérale, et négatif en aVL lorsque la localisation est la paroi septale.

Les salves débutent avec un couplage long (RR’/QT > 1).

-        Les cusps aortiques. La transition dans les dérivations précordiales se fait en général en V1-V2.

Plus la TV proviendra d’une zone à gauche et/ou postérieure de l’infundibulum, plus l’onde positive R initiale du QRS en V1/V2 durant la TV sera importante. De nombreux critères utilisant les ratios de l’onde R/S en V2 indexé au QRS sinusal, ou encore de l’onde S en V2 sur l’onde R en V3, ont été développés pour prédire une origine sous-aortique donc gauche. Un des critères les plus intéressants est basé sur la relation antéro-postérieure des infundibulums, avec une mesure des ratios de l’onde R en V4 sur celle de l’électrode postérieure V8. Plus le ratio est élevé (cut-off supérieur à 3) plus la TV est postérieure et donc gauche.

-        Le sommet épicardique du ventricule gauche : cette zone correspond à un triangle (de Brocq et Mouchet) dont les limites anatomiques sont l’auricule gauche, le tronc commun et la grande veine cardiaque.

Un des critères électrocardiographiques pour prédire l’origine épicardique des arythmies ventriculaires est le MDI (maximal deflection index), qui correspond au rapport entre le début du QRS et le pic du QRS le plus précoce (positif ou négatif) dans les dérivations précordiales, rapporté à la largeur totale du QRS. Si ce rapport est supérieur à 0.55, il existe une forte suspicion d’une origine épicardique. Le MDI reflète la propagation lente de la conduction initiale entre l’épicarde et l’endocarde (faible pente et durée importante de la première partie du QRS) où la dépolarisation rejoindrait alors l’activation électrique normale, notamment du réseau de Purkinje. Les autres critères étudiés ont été la pseudo-onde delta, le délai R-S le plus court des dérivations précordiales ou encore la largeur totale du QRS.

2-   TV fasciculaire

Les TV fasciculaires (dites de « Belhassen) sont des tachycardies régulières soutenues, monomorphes, à QRS peu élargis (inférieur à 140 ms) et souvent amples (onde R en DI + onde S DIII supérieur à 30 mm). Le début de QRS-nadir de S est relativement court (60-80ms).

Il en existe 3 types selon leur origine :

-        Faisceau postérieur de la branche gauche (90%) : forme la plus commune, morphologie à type de retard droit avec un axe gauche. Lorsque le point d’émergence se situe au niveau de l’hémi-branche apicale, il existe en V5-V6 un aspect R/S < 1. Lorsque le point d’émergence se situe au niveau de l’hémi-branche proximale, il existe en V5-V6 un aspect R/S > 1.

-        Faisceau antérieur de la branche gauche (10%) : aspect de retard droit avec un axe inférieur droit.

-        Réseau fasciculaire du septum haut (<1%) : retard gauche avec un axe normal ou droit. Les QRS sont presque normaux.