ECG longue durée
1) Introduction
L'enregistrement d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou conductifs paroxystiques.
Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements.
L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation.
Néanmoins la multiplication de ces données pose la question de la responsabilité de leur gestion et de la pertinence clinique apportée.
Il existe différentes modalités d'enregistrement de ces électrocardiogrammes sur un temps plus ou moins long, que ce soit par un Holter ECG conventionnel, un appareil connecté (photopléthysmographie ou ECG monopiste), ou encore un moniteur cardiaque implantable (MCI) sous cutané.
2) Les différents dispositifs
· Holter ECG (24-72 heures)
Ce Holter posé au décours d'une consultation en cardiologie est un examen de première intention fréquemment pratiqué est peu coûteux.
Il nécessite la pose de trois électrodes trans-thoraciques permettant l’enregistrement de l’activité électrique du cœur sur trois dérivations.
Son analyse est fortement dépendante de la qualité du tracé.
Une pré-analyse effectuée par le logiciel permet de classer les différentes anomalies mises en évidence. L'apport de l'intelligence artificielle pourrait permettre d'optimiser les performances diagnostiques.[1]
Son interprétation dépend fortement de la présence d’artefacts et de la qualité des signaux enregistrés.
Il existe de nombreuses indications en pratique courante, avec en premier lieu le bilan d'AVC à la recherche d'une fibrillation atriale, le bilan de syncope sans étiologie évidente à la recherche de troubles conductifs, mais également le bilan de palpitations à la recherche de trouble du rythme paroxystique.
· Les patchs ECG
Un autre moyen d'enregistrement du rythme cardiaque au long cours est le patch ECG collé directement sur la peau du patient.
Ce patch est réutilisable, et validé dans le screening de la fibrillation atriale notamment parmi les populations à risque.
Il s'agit d'un moyen simple, rapide, et peu cher d'obtenir un tracé ECG de bonne qualité sur une ou plusieurs pistes.
Dans le post-AVC, les patchs ECG ont montré une meilleure efficacité dans le screening de la fibrillation atriale que le Holter ECG traditionnel.[2]
Il existe de nombreux dispositifs validés par marquage CE ou FDA.
· Dispositifs connectés (montre connectée, smartphone …)
De nos jours, il existe un moyen rapide et efficace de monitorer le rythme cardiaque des patients, au moyen de montres ou objets connectés.
Sur le plan technique, la photopléthysmographie était initialement utilisée.
Le principe repose sur une technique optique non invasive permettant de détecter les variations du volume sanguin microvasculaire dans les tissus au moyen d'un émetteur de lumière, et d'un photodétecteur.
Néanmoins cette technique a été améliorée, et sur les dispositifs récents il existe la possibilité d’obtenir un réel tracé ECG sur une piste au moyen d’électrodes sur lesquelles il suffit de poser le doigt (sur la tranche ou la couronne des montres, ou sur les capteurs métalliques de l’accessoire pour smartphone). Ces principes d'ECG mono-piste et de photopléthysmographie ont été adaptés à de nombreux objets, comme les bracelets connectés, les ceintures connectées, ou encore les smartphones avec des applications dédiées.[3]
Dans une méta-analyse de grande ampleur regroupant plus de 18 études portant sur la recherche de fibrillation atriale chez des patients porteurs d’une montre connectée, on retrouve des performances diagnostiques importantes avec une spécificité de 95% et une valeur prédictive positive de 85% pour la détection d'arythmie.[4]
Les montres connectées ont depuis quelques années obtenues un marquage CE et FDA permettant leur utilisation en pratique clinique.
· Kardia ®
Ce principe d’électrocardiogramme à la demande est également utilisé via des appareils dédiés.
Le plus couramment utilisé en pratique clinique est le système Kardia ® qui permet l’enregistrement d’un ECG monopiste ou 6 dérivations désormais au moyen d’une tablette et d’une application dédiée
L’enregistrement se fait à la demande du patient et peut être envoyé directement à son cardiologue, son utilisation est particulièrement pertinente dans la recherche d’une arythmie paroxystique chez un patient symptomatique.
Ses performances diagnostiques sont comparables aux montres connectées.[5]
Désormais, selon les dernières recommandations de l’ESC, il est possible d'introduire une anticoagulation chez des patients ayant une fibrillation atriale objectivée sur un enregistrement ECG monopiste par un objet connecté, et ce même s'il n'existe pas de preuve clinique par un ECG conventionnel de cette arythmie.[6]
· Les moniteurs cardiaques implantables
Enfin, pour le monitorage du rythme cardiaque, une avancée majeure a été réalisée avec la mise en place d’’enregistreurs de boucles ECG sous-cutanés depuis la fin des années 90. Les MCI permettent une analyse de l'activité électrique cardiaque entre 2 et 5 ans actuellement.
Ces dispositifs sont désormais mis en place dans une salle dédiée lors d'une consultation.
L'implantation est aisée, et se fait directement dans le plan sous-cutané après une anesthésie locale, et une incision de quelques millimètres seulement à l’aide de dispositifs d'implantation dédiés. L'ensemble de ces dispositifs est IRM compatible, sans nécessité de réglage au préalable.
Ces outils sont maintenant reliées à des plateformes de télé cardiologie, avec un dispositif de télétransmission remis au patient.
Ils sont remboursés en France pour le dépistage une fibrillation atriale dans le post-AVC cryptogénique [7] , ainsi que pour la recherche de troubles conductifs paroxystiques dans les bilans de syncope.
3) Conclusion
En conclusion, ces dispositifs constituent une aide pertinente en pratique clinique pour le diagnostic de troubles conductifs ou de troubles du rythme.
Le choix du dispositif à mettre en place dépend principalement de la fréquence des symptomes [8].
Néanmoins la multiplication des données générées par ceux-ci pose la question de la responsabilité de la prise en charge de l’ensemble de ces informations et de la sécurité de ces données. L'apport de l'intelligence artificielle permettra certainement un tri efficace des données, qui nécessiteront probablement toujours une validation médicale.
Se pose aussi la question de l’intérêt du dépistage en population générale de troubles du rythme, aucune étude n’ayant montré pour le moment son intérêt en population générale.[9]
- ↑ Kim JY, et Al . An Artificial Intelligence Algorithm With 24-h Holter Monitoring for the Identification of Occult Atrial Fibrillation During Sinus Rhythm. Front Cardiovasc Med.
- ↑ Barrett PM, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127:95.e11–7.
- ↑ N. Isakadze and S.S. Martin/Trends in Cardiovascular Medicine 30 (2020) 442–448
- ↑ Nazarian et Al. Diagnostic Accuracy of Smartwatches for the Detection of Cardiac Arrhythmia: Systematic Review and Meta-analysis
- ↑ Lee C, Lee C, Fernando C, Chow CM. Comparison of Apple Watch vs KardiaMobile: A Tale of Two Devices. CJC Open. 2022 Aug 4;4(11):939-945. doi: 10.1016/j.cjco.2022.07.011. PMID: 36444370; PMCID: PMC9700214.
- ↑ Hindricks G, et al; ESC Scientific ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498.
- ↑ Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86
- ↑ Svennberg et al. EHRA practical guide. Europace (2022) 24, 979–1005
- ↑ Predel C, Steger F. Ethical Challenges With Smartwatch-Based Screening for Atrial Fibrillation: Putting Users at Risk for Marketing Purposes? Front Cardiovasc Med. 2021 Jan 15;7:615927.