« Tachycardie par réentrée intra-nodale » : différence entre les versions

== Définition et mécanisme ==

Il s’agit d’une tachycardie par réentrée. Celle-ci est rendue possible par une dualité nodale, c’est-à-dire que le nœud atrioventriculaire est divisé en (au moins) deux voies dont les propriétés électrophysiologiques sont différentes. Au cours de la tachycardie par réentrée intra-nodale, l’influx électrique va emprunter une voie dans le sens antérograde et une deuxième voie dans le sens rétrograde (Figure 1). La réentrée ne dépend que du nœud atrio-ventriculaire et peut donc théoriquement se poursuivre sans participation des ventricules (en cas de bloc intra- ou infra-hissien associé) ou des atria (des cas avec une conduction rétrograde en 2:1 ont été observés).<ref>Katritsis DG, Josephson ME. Classification of electrophysiological types of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a reappraisal. EP Eur. 2013 Sep;15(9):1231–40.</ref> Ces cas sont extrêmement rares, on observe en règle générale une tachycardie avec une relation atrioventriculaire en 1:1.

Dans la dualité nodale, la voie rapide correspond à la voie normale empruntée par l’influx électrique en rythme sinusal ; elle conduit rapidement et a une période réfractaire longue. La voie lente, à l’inverse, conduit lentement et possède une période réfractaire plus courte. Elle peut rarement s’exprimer en rythme sinusal en cas de double réponse (Figure 2).<ref>Motté G, Dinanian S, Sebag C, Drieu L, Slama M. [Double responses]. Arch Mal Coeur Vaiss. 1995 Dec;88 Spec No 5:11–8. </ref> Il est important de noter que l’existence d’une dualité nodale est fréquente, environ 25% de la population générale,<ref name=":0">Grolleau R, Gallay P. Arythmies cardiaques illustrées et expliquées. Montpellier: Sauramps médical; 2017. </ref> mais seule une minorité des sujets qui en sont porteur développeront des épisodes de tachycardie par réentrée intra-nodale. La coexistence d’épisodes de tachycardie supraventriculaires et d’une dualité nodale ne suffit pas à affirmer qu’il s’agisse de tachycardies par réentrée intra-nodale.

[[Fichier:Figure 2 - Double réponse.jpg|néant|vignette|1000x1000px|Figure 2. L’encart A est une représentation schématique d’une dualité nodale où la voie lente et la voie rapide peuvent toutes les deux être empruntées simultanément de manière antérograde et générer une double réponse. L’encart B représente un ECG de double réponse : une unique onde P génère deux QRS. Le premier est précédé d’un PR normal, correspondant à l’emprunt de la voie rapide (en rouge), le second est précédé d’un PR très long, correspondant à l’emprunt de la voie lente (en bleu). L’encart C est un « diagramme en échelle » décrivant le chemin emprunté par l’influx électrique (le point correspond au rythme sinusal, NAV = nœud atrioventriculaire). L’encart D est un ECG 12 dérivations d’une double réponse. On note bien qu’il n’y a qu’une onde P (signalées par les flèches vertes) pour deux QRS avec des intervalles PR₁ et PR₂ fixes.]]

== Prévalence et démographie ==

La distribution de l’âge des sujets atteints de tachycardies par réentrée intra-nodale est bimodale avec un premier pic vers 20 ans et un deuxième vers 40 ans.<ref name=":2">Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. 17 - Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia. In: Issa ZF, Miller JM, Zipes DP, editors. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology (Third Edition) [Internet]. Philadelphia: Elsevier; 2019. p. 560–98. Available from: <nowiki>https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780323523561000177</nowiki></ref><ref name=":3">Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J [Internet]. 2019 Aug 31 [cited 2019 Sep 1]; Available from: <nowiki>https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz467/5556821</nowiki></ref> Chez les jeunes patients, les premières crises surviennent vers la fin de l’adolescence puis se majorent, ce qui les pousse à consulter. Les femmes sont plus fréquemment concernées que les hommes.

Dans les formes atypiques ''fast-slow'' (Figure 4), le RP’ est long, l’onde P rétrograde se trouve dans la deuxième moitié de l’intervalle RR, avant le QRS. Dans les tachycardies ''slow-slow'' (Figure 5), le RP’ est plus court (néanmoins >90ms), l’onde P rétrograde se trouve vers le milieu de l’intervalle RR ou dans la pente ascendante de l’onde T.

[[Fichier:Figure 6 - Wellens.jpg|néant|vignette|428x428px|Figure 6. Comparaison de l’aspect des QRS en rythme sinusal et au cours de la tachycardie par réentrée intra-nodale ''slow-fast''. L’onde P rétrograde peut être devinée car elle déforme la partie terminale des QRS. Représentation schématique et véritable ECG pour chaque cas.]]

[[Fichier:Figure 7 - Réduction.jpg|néant|vignette|1000x1000px|Figure 7. L’encart A montre un ECG de réduction de tachycardie par réentrée intra-nodale ''slow-fast'' sous l’effet de l’adénosine. L’encart B reprend une dérivation du même tracé et y adjoint un « diagramme en échelle » pour expliquer en détail la séquence observée (les points représentent les battements sinusaux, les étoiles les battements ectopiques, les traits rouges les passages par la voie rapide et les traits bleus les passages par la voie lente, NAV = nœud atrioventriuclaire). Les quatre premiers battements sont issus de la réentrée intra-nodale ''slow-fast''. Après le quatrième battement, la tachycardie cesse brutalement après avoir donné une onde P rétrograde. L’influx électrique bloque en antérograde dans la voie lente. Suite à la pause induite par l’adénosine, on observe une reprise de l’activité sinusale qui n’a pas le temps d’atteindre la voie rapide car un échappement ventriculaire arrive quelques millisecondes après. Le deuxième battement sinusal génère un QRS de fusion avec un autre échappement ventriculaire, un peu plus tardif que le précédent. S’ensuit une reprise du rythme sinusal normal.]]

L’ECG en rythme sinusal est strictement normal (en l’absence de pathologie associée).

La manœuvre d’entrainement principale dans le diagnostic différentiel des tachycardies supraventriculaires est l’entraînement ventriculaire en tachycardie. Un train de stimulation est délivré à l’aide du cathéter placé dans le ventricule droit avec un cycle plus court de 10 à 20 ms à celui de la tachycardie.

   

   

L’intervalle entre la dernière stimulation ventriculaire et le premier signal recueilli sur la sonde ventriculaire à l’arrêt de l’entraînement (PPI, Post Pacing Interval) est long (supérieur de plus de 110 ms au cycle de la tachycardie, après correction de l’allongement de l’intervalle AH par la stimulation) car le ventricule ne fait pas partie du circuit. Le délai entre la stimulation ventriculaire et le recueil du signal atrial dans le sinus coronaire (intervalle S-A) est plus long que le délai entre le signal ventriculaire et le signal atrial en tachycardie (intervalle V-A) car l’activation du ventricule et de l’atrium est séquentielle pendant l’entraînement ventriculaire alors qu’elle est quasi simultanée en tachycardie (différence entre S-A et V-A >85 ms) (Figures 15 et 16).

[[Fichier:Figure 15 - Entraînement ventriculaire.jpg|néant|vignette|1001x1001px|Figure 15. Représentation d’une manœuvre d’entraînement ventriculaire au cours d’une tachycardie par réentrée intra-nodale typique. La partie haute correspond à un enregistrement endocavitaire et est détaillée en bas par un « diagramme en échelle ». Les deux premiers complexes surviennent spontanément en tachycardie. Celle-ci présente un cycle dénoté « TCL » (''tachycardia cycle length''). L’intervalle VA en tachycardie est annoté et est très court. Le troisième complexe ventriculaire correspond à une stimulation électrique délivrée à l’apex du ventricule droit. Il est donc légèrement prématuré et vient modifier la séquence de la tachycardie : le potentiel hissien passe après le potentiel ventriculaire et les potentiels atriaux sont décalés dans le temps. L’intervalle entre le stimulus ventriculaire et le potentiel atrial est dénoté « SA » et est long. La différence SA-VA est supérieure à 85 ms. Les pointillés correspondent à une ellipse, toutes les stimulations ventriculaires délivrées pendant l’entraînement n’ont pas été représentées. Le quatrième complexe ventriculaire correspond au dernier stimulus de l’entraînement. Il génère un potentiel ventriculaire (V) puis un potentiel atrial (A) ; la tachycardie se poursuit (indispensable à la validité de la manœuvre) avec un potentiel hissien (H) puis un potentiel ventriculaire (V). La réponse à l’arrêt de l’entraînement ventriculaire est donc VAHV. L’intervalle entre la dernière stimulation ventriculaire et le premier potentiel ventriculaire suivant en tachycardie est dénoté « PPI » (''post pacing interval''). On remarque qu’il est long (supérieur à 110 ms) car l’apex du ventricule droit où est réalisée la stimulation est à distance du circuit de la réentrée. Il s’agit donc de la réponse typique attendue après un entraînement ventriculaire dans le cadre d’une tachycardie par réentrée intra-nodale.]]

[[Fichier:Figure 16 - ppi vav sava.jpg|néant|vignette|600x600px|Figure 16. Enregistrement endocavitaire de la réponse d’une tachycardie par réentrée intra-nodale à un entraînement ventriculaire. Les trois premiers complexes correspondent aux trois dernières stimulations de l’entraînement ventriculaire et les trois suivant à la tachycardie se poursuivant. Le cycle de la tachycardie est à 354 ms. L’entraînement est réalisé avec un cycle de 320 ms. L’intervalle AA en tachycardie est également à 320 ms, ce qui signe le succès d’entraînement. L’intervalle VA en tachycardie est très court à 14 ms (il s’agit d’une réentrée typique). L’intervalle SA est mesuré à 102 ms ; la différence SA-VA est donc longue à 88 ms, ce qui est en faveur d’une réentrée intra-nodale et en défaveur d’une réentrée sur voie accessoire. Le PPI est mesuré à 498 ms ; la différence avec le cycle de la tachycardie est donc de 144 ms, ce qui est long, en faveur d’une tachycardie par réentrée intra-nodale et en défaveur d’une réentrée sur voie accessoire. Enfin, la réponse à l’arrêt de l’entraînement est de type VAV, ce qui est en faveur d’une tachycardie par réentrée intra-nodale et en défaveur d’une tachycardie atriale focale ou d’une macroréentrée atriale.]]

[[Fichier:Figure 18 - Maruyama.jpg|néant|vignette|750x750px|Figure 18. Représentation d’un entraînement atrial au cours d’une tachycardie par réentrée intra-nodale (atypique dans ce cas). L’encart A correspond à un entraînement depuis l’atrium droit (HRA). A l’arrêt de l’entraînement, on mesure la durée de l’intervalle VA. L’encart B correspond à un entraînement depuis le sinus coronaire proximal (CSp). A l’arrêt de l’entraînement, la durée de l’intervalle VA est identique à celle obtenue lors de l’entraînement depuis l’atrium droit. Cela démontre que le ventricule et l’atrium sont liés (VA linking), ce qui exclut la possibilité d’une tachycardie atriale. Cette manœuvre est souvent appelée « manœuvre de Maruyama ».<ref>Maruyama M, Kobayashi Y, Miyauchi Y, Ino T, Atarashi H, Katoh T, et al. The VA Relationship After Differential Atrial Overdrive Pacing: A Novel Tool for the Diagnosis of Atrial Tachycardia in the Electrophysiologic Laboratory. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007 Nov;18(11):1127–33.</ref>]]

Les extrasystoles ou extrastimuli atriaux tardifs en tachycardie n’atteignent pas le nœud atrioventriculaire et n’avancent pas le potentiel hissien ni le potentiel ventriculaire (Figure 21) ; elles peuvent en revanche retarder l’émergence de l’activité atriale suivante.

[[Fichier:Figure 21 - Late PAC.jpg|néant|vignette|749x749px|Figure 21. Représentation d’un extrastimulus atrial tardif délivré au cours d’une tachycardie par réentrée intra-nodale. La partie inférieure est un diagramme en échelle détaillant la séquence. L’extrastimulus est représenté par une étoile. On remarque que celui-ci ne vient pas perturber la tachycardie.]]

[[Fichier:Figure 22 - Early PAC.jpg|néant|vignette|750x750px|Figure 22. Représentation d’un extrastimulus atrial précoce délivré au cours d’une tachycardie par réentrée intra-nodale. La partie inférieure est un diagramme en échelle détaillant la séquence. L’extrastimulus est représenté par une étoile. Ce n’est pas le premier potentiel hissien mais le second qui est avancé.]]

   

L’émergence atriale de la voie lente se situe habituellement sur le bord antérieur du sinus coronaire. Outre cette localisation habituelle, deux autres localisations de voie lente ont été décrites, avec un impact sur le geste d’ablation (Figure 23).

Des manœuvres vagales peuvent être réalisées par le médecin : massage sinocarotidien (dans la mesure du possible on s’assurera d’absence d’athérome carotidien menaçant chez les sujets à risque avant d’initier le massage), compression oculaire (peu pratiquée) ou encore manœuvre de Valsalva inversée (voir la publication d’Appelboam et al.).<ref>Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. The Lancet. 2015 Oct;386(10005):1747–53. </ref>

   

   

Lorsque la tachycardie résiste à l’adénosine ou récidive peu après, on peut administrer un inhibiteur calcique bradycardisant intraveineux (ou un bêtabloquant). Dans ces cas il faudra surtout remettre en question le diagnostic de tachycardie par réentrée intra-nodale.

L’ablation peut être réalisée par deux énergies différentes : la cryoablation (« le froid ») ou la radiofréquence (« le chaud »). Le choix dépend principalement des habitudes de l’opérateur.

   

[[Fichier:FIgure 25 - Junctional during ablation.jpg|néant|vignette|600x600px|Figure 25. Enregistrement endocavitaire au cours d’une ablation de voie lente démontrant la survenue d’un rythme jonctionnel lent. La partie basse de la figure est un diagramme en échelle détaillant la séquence.]]

Les risques de la procédure doivent être clairement exposés au patient, étant donné que son objectif est purement symptomatique. Le bloc atrioventriculaire complet est la complication principale. Il survient lorsque c’est la voie lente qui est atteinte par l’ablation. Il demeure très rare (0.2 – 0.8% des procédures),<ref name=":3" /><ref name=":4" /> mais il impose l’implantation d’un pacemaker à une population jeune qui le gardera plusieurs décennies et encourra donc un risque surajouté non négligeable de complications en lien avec le dispositif (occlusion veineuse, fracture de sonde, infection, etc.).

Les autres risques sont communs à toutes les procédures d’ablation endocavitaire : complication de voie d’abord (faux-anévrysme ou fistule) et tamponnade. Ils surviennent dans environ 0.2% des cas chaque.<ref name=":2" />

== Références ==

<references />