Complexes QRS larges
Complexe QRS dont la durée chez l’adulte est ≥ 110 ms (QRS élargi) ou ≥ 120 ms (QRS large). Ce seuil doit être abaissé chez l’adulte jeune (en particulier la femme) et l’enfant.
La durée d’un QRS large s’effectue en pratique clinique dans la dérivation où le QRS est le mieux visible et le plus large (dérivation précordiale en général), mais cette méthode minore généralement la valeur réelle. Pour plus de précision, il est recommandé d’effectuer la mesure à l’aide des six dérivations précordiales ou mieux des 12 dérivations superposées, en débutant la mesure dans la dérivation où l’onde R (ou Q) est la plus précoce et en la terminant dans la dérivation où le point J (synonyme de la fin du QRS) est le plus tardif. Les algorithmes d’ordinateur font relativement bien cette mesure dans la majorité des cas (ils affichent une médiane après avoir écarté les extrêmes), sauf tracés difficiles (tachycardie à QRS variables, anomalie de repolarisation…). Une vérification manuelle de la valeur affichée est recommandée.
Un QRS large induit des anomalies secondaires de la repolarisation. Ces anomalies (sus-ou sous décalage de ST) obéissent à la règle de la « discordance appropriée ». Si la repolarisation n’est pas discordante ou proportionnelle à la repolarisation, il faut suspecter une occlusion coronaire aiguë si le contexte clinique est évocateur (Cf. Infarctus et QRS larges).
Un QRS élargi/large d’origine sinusale doit faire rechercher :
· une anomalie de la conduction intraventriculaire proximale (cf. Bloc de branche, Préexcitation).
· une anomalie de la conduction intraventriculaire distale (cf. Bloc intraventriculaire) et en particulier une hyperkaliémie ou un effet stabilisant de membrane.
· une hypertrophie ventriculaire gauche (Cf. Hypertrophie ventriculaire gauche), plus rarement une hypertrophie ventriculaire droite ou biventriculaire (Cf. Cardiopathie congénitale). En effet, la durée des QRS dépend de la masse ventriculaire.
Un QRS sinusal large est de mauvais pronostic :
· au cours d’un infarctus, toute prolongation de dQRS augmente la mortalité (GUSTO I, VALIANT, MADIT II) [3]. Ainsi, pour chaque incrément de 20 ms de dQRS à la phase aiguë d’un infarctus antérieur (BBG exclu) la mortalité à J30 augmente de 30–40% (HERO-2) [4].
· au cours d’une cardiopathie avec altération de la fraction d’éjection VG. En effet, une dQRS > 120 ms au cours d’une décompensation cardiaque (FEVG ≤ 40%) est associée à une augmentation de 25% de mortalité (EVEREST) [5].
· lorsque les complexes larges sont fragmentés (cf. Complexes QRS fragmentés larges).
Une resynchronisation biventriculaire peut être indiquée chez les patients insuffisants cardiaques qui restent symptomatiques après un traitement médical optimal et dont les QRS avec un retard gauche sont ≥ 130 ms (cf. Resynchronisation biventriculaire).
Tachycardie et QRS larges
· L’analyse d’un QRS large (≥ 120 ms) au cours d’une tachycardie à QRS larges est particulièrement utile pour distinguer une tachycardie supraventriculaire d’une tachycardie ventriculaire.
· Il faut pour cela analyser l’axe, le type de retard gauche ou droit, et chercher des critères en faveur d’une aberration ou d’une ectopie (Cf. QRS aberrants versus QRS ectopiques).
· Les principaux indices en faveur d’une TV doivent être connus (Cf. Indices de TV, TV score).