Extrasystole ventriculaire (ESV)

Définition- Physiopathologie :

Les extra systoles ventriculaires ou ESV résultent de la dépolarisation prématurée du cœur au niveau ventriculaire.

Elles résultent d’un automatisme anormal ou dans de rares cas de réentrée locale.

Les ESV sont fréquentes, peuvent survenir sur cœur sain et augmentent avec l’âge et la présence d’une cardiopathie. On estime qu’il est normal d’avoir un nombre d’ESV < 200/j avant 50 ans.

Elles peuvent être symptomatiques à type de palpitations ou bien de « pause » ou « saut » correspondant au repos post extrasystolique.

Pour la plupart bénignes, leur pronostic est lié à la présence d’une cardiopathie sous-jacente, leur nombre avec un risque accru de cardiopathie rythmique à partir de 10 000 ESV/jour ou >24% du total de l’intervalle R-R et le couplage : nous parlerons de couplage court quand elles surviennent au sommet de l’onde T ou à moins de 300ms d’intervalle R-R.

Figure 1 : La classification de Lown and Wolf permet de classifier le degré de gravité.

ECG :

Sur l’électrocardiogramme, les ESV vont correspondre à un QRS précoce et dans la plupart des cas plus larges que le QRS de base.

Il est possible de prédire leur origine en fonction de leur morphologie :

-         Un aspect qs en V1 orientera vers un site septal ou ventriculaire droit

-         Un retard droit en V1 orientera vers une origine ventriculaire gauche.

Plusieurs algorithmes ont été décrits au fil des années avec une complexité plus ou moins importante :

From Twelve-lead electrocardiographic localization of idiopathic prematur ventricular contraction origins Yamada T. et al. J.Cardiovasc Electrophysiol 2019.

Parmi les formes les plus fréquente on citera les ESV infundibulaires  (dites de Gallavardin), les ESV des cusps aortiques, les ESV fasciculaires ou les ESV des piliers mitraux.

Les extrasystoles dites malignes auront tendance à être larges, écrasées, polyphasiques, polymorphes répétitives avec un couplage R/T court. Elles surviendront plus souvent en présence d’une cardiopathie et sont aggravées par l’effort.

Tracès de télémétrie avec ESV à couplage court compliquées de fibrillation ventriculaire.

Formes particulières:

On parle de bigéminisme lorsqu’elles apparaissent un QRS sur deux et de trigéminisme quand on les retrouve tous les 3 QRS.

Les ESV dites interpolées correspondent à des ESV à mi-distance entre deux qrs.

Enfin, le terme de parasystolie va définir un foyer d’extrasystole ventriculaire responsable d’ESV à intervalle régulier, induisant donc un couplage variable par rapport aux qrs de base. Cette notion est développée dans un autre chapitre.

Bilan initial et prise en charge:

Les recommandations de l’ESC de 2022 proposent un électrocardiogramme, une échographie transthoracique et un enregistrement Holter ECG comme examens de première intention devant la découverte d’ESV. En deuxième intention, une IRM cardiaque pourra compléter le bilan.

Le traitement dépendra des symptômes, de la localisation de l’ESV, du retentissement sur la fonction ventriculaire gauche et du choix du patient.

Il comprendra suivant les symptômes et la présentation clinique  l’abstention thérapeutique, le traitement médicamenteux et l’ablation.

Références: