Tachycardie : orientation diagnostique
Une tachycardie est définie par une fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm. Les causes de tachycardies sont multiples et l'orientation diagnostique nécessite une approche systématique tout en intégrant les antécédents et le terrain du patient, ainsi que d'éventuels examens paracliniques. On différencie classiquement les tachycardies à QRS fins et à QRS larges. Une approche également essentielle est de déterminer l'origine supraventriculaire ou ventriculaire de la tachycardie, exercice parfois difficile.
La lecture attentive de l'ECG et la comparaison à un éventuel ECG de référence disponible permet au clinicien d'orienter son diagnostic dans un premier temps.
En cas d'incertitude, elle peut être complétée par la réalisation de manœuvres vagales: manœuvre de Valsalva, effort de poussée, massage sinocarotidien (après auscultation carotide éliminant un souffle carotidien), manœuvre du poirier, prise d'un grand verre d'eau froide… Le massage des globes oculaires n'est plus réalisé au vu des risques traumatiques (décollement de rétine). En cas d'échec, l'administration de Striadyne intraveineuse en l'absence de contre indications (asthme, bronchospasme, hypotension sévère) agit en tant que bloqueur du nœud atrioventriculaire, permettant de démasquer (ou non) une activité atriale sous jacente.
Tachycardies à QRS fins
Les tachycardies à QRS fins sont en général d'origine supra ventriculaire, même s'il existe de très rares exceptions.
Tachycardie sinusale
La tachycardie sinusale est en général d'origine adaptative à un stress exogène ou endogène (activité physique, infection, …). Le rythme sinusal sous jacent est bien visible (onde P positive dans les dérivations inférieures, négative en aVR). Il convient de respecter l'accélération de la fréquence et d'en rechercher la cause. Il existe de rares tachycardies sinusales inappropriées.
Fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire est une tachycardie supraventriculaire irrégulière: les intervalles RR ne sont pas reproductibles. Elle peut être à fines mailles ou fines mailles mais est caractérisée par une activité atriale anarchique.
Flutter auriculaire
Le flutter auriculaire correspond à une activité atriale organisée monomorphe (empruntant schématiquement un circuit précis formant une boucle), avec une conduction variable aux ventricules, pouvant parfois donner un aspect "irrégulièrement régulier", voire régulier si la conduction ventriculaire est en 1:1, 2:1, etc... L'aspect typique est celui du flutter commun antihoraire (circuit au niveau de l'oreillette droite), avec aspect en "toits d'usine" de polarité négative dans les dérivations inférieures , avec un aspect discordant positif en V1 et négatif en V6. L'activité atriale est en générale rapide, aux alentours de 300 bpm.
Tachycardie atriale
La tachycardie atriale se caractérise par une activité rapide et régulière focale atriale à environ 200 bpm au niveau de l'oreillette, différente du nœud sinusal (onde P' différente de l'onde P sinusale), pouvant conduire de manière variable aux ventricules, avec un aspect régulier le plus souvent (conduction en 1:1, 2:1, etc...) ou "irrégulièrement régulier" semblable au flutter.
Tachycardies jonctionnelles
Les tachycardies jonctionnelles se présente la plupart du temps sous la forme de tachycardie très régulière à QRS fins, entre 130 et 260 bpm. L'activité atriale est difficilement discernable et en général cachée dans l'onde T (onde P' rétrograde), déformant légèrement celle ci par rapport à l'ECG de référence. Les deux principaux mécanismes sont les réentrées intranodales et les réentrées orthodromiques par faisceaux accessoire. Ces tachycardies sont généralement sensibles aux manœuvres vagales et à la Striadyne (arrêt de la tachycardie). Un chapitre spécifique est dédié à leur description.
Tachycardies hissiennes
Il s'agit d'une entité rarissime se caractérisant par un foyer excitable au niveau du faisceau de His, en aval du nœud atrioventriculaire. Elle se présente sous la forme d'une tachycardie à QRS fins avec une dissociation auriculoventriculaire (V>A).
Tachycardies à QRS larges
Tachycardies ventriculaires (voir chapitre dédié)
Toute tachycardie régulière à QRS larges est une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire. Les principaux arguments sont l'existence d'une cardiopathie sous jacente, une mauvaise tolérance hémodynamique, et les caractéristiques ECG suivantes:
- Dissociation auriculoventriculaire (V>A)
- Déviation axiale majeure (positivité aVR...)
- Concordance positive ou négative dans les dérivations précordiales (V1 à V6)
- Complexes de capture et fusion (fusion entre un battement sinusal et une activité ventriculaire résultant en un QRS différent, plus fin)
- Morphologie atypique d'un bloc de branche droit ou gauche (voir critères électrocardiographiques)
Fibrillation ventriculaire
La fibrillation ventriculaire résulte d'une activité anarchique électrique ventriculaire se traduisant par une tachycardie rapide (>200 bpm) à QRS larges anarchiques et irréguliers. Il s'agit d'une urgence absolue qui se traduit sur le plan clinique par un arrêt cardiaque et nécessite une défibrillation immédiate par choc électrique externe.
Tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction
Toute tachycardie supraventriculaire (sinusale, fibrillation auriculaire, flutter…) peut, si sa fréquence est supérieure à la période réfractaire d'une des branches du faisceau de Purkinje, un bloc de branche fonctionnel chrono dépendant. La tachycardie sera donc à QRS larges, avec un aspect le plus souvent typique de bloc de branche droit ou gauche (voir critères). L'irrégularité des intervalles RR sera un argument déterminant, et en cas de doute, les manœuvres vagales ou la Striadyne peuvent s'avérer utiles.
Tachycardie jonctionnelle par faisceau accessoire par réentrée antidromique
Les tachycardies jonctionnelles utilisant un faisceaux accessoire comme primo dépolarisation au ventricules sont des tachycardies se caractérisant par des QRS larges et sensibles aux manœuvres vagales. L'ECG de repos mets en évidence une pré excitation (onde delta) avec un PR court (<120 ms) et un QRS élargi. Un chapitre est dédié à cette entité.