Anomalie de la repolarisation: généralités

I - Repolarisation physiologique

A : Phases du PA ventriculaireB : Durée relatives des PA des cardiomyocytes endocardite et épicardiqueC : Sommation de l'ensemble de l'activité électrique des cardiomycocytes ventriculaires sur l'ECG de surface

L'interprétation de la repolarisation sur l'électrocardiogramme s'analyse à la lumière de l'onde T et du segment ST (voir interprétation de l'ECG).

L'onde T observée résulte de la sommation de l'activité électrique cumulée de tous les cardiomyocytes ventriculaires durant les phases 2 et 3 du potentiel d'action (cf. encadré ci-contre, image A)

D'une manière générale, chez un sujet sain, on observera un segment ST isoélectrique suivi d'une onde T positive dans l'ensemble des dérivations hormis aVR et v1 (parfois D3) où l'onde T est physiologiquement négative .

La positivité de l'onde T est due au fait que la repolarisation s'effectue de l'épicarde vers l'endocarde (alors que la dépolarisation s'effectue dans le sens opposé), le potentiel d'action des myocytes épicardiques ayant une une durée plus courte (cf. encadré ci-contre, image B). Cela conduit donc à obtenir un QRS et une onde T de même polarité (cf. encadré ci-contre, image C).

L'onde T est physiologiquement plus ample dans les dérivations précordiales en comparaison aux dérivations frontales (rapport d'environ 2:1) et on retrouve une tendance çà une amplitude accrue chez le sujet masculin vs féminin ainsi qu'à une diminution d'amplitude chez la personne plus âgée .

Un mot sur l'onde U.

II- Anomalies de repolarisation

De nombreuses variations, physiologiques ou pathologiques peuvent venir perturber l'aspect du segment ST et de l'onde T.

Ces variations peuvent être séparées en 2 catégories, les anomalies primaires de repolarisation (ie suivant une dépolarisation normale) et les anomalies secondaires de repolarisation, s'associant à une dépolarisation anormale (ie QRS anormal également).

Anomalies primaires de repolarisation :

L'augmentation du ratio d'amplitude T/QRS a par exemple été rapportée comme facteur prédictif de coronaropathie chez le patients hospitalisés pour NSTEMI .

Anomalies secondaires de repolarisation :

Les anomalies secondaires de la repolarisation secondaire à une anomalie de dépolarisation, sans modification des phases 2 et 3 du potentiel d’action.

La modification de l’onde T visualisée sur l’ECG est due à la modification spatio-temporelle des gradients électriques locaux .

Bloc de branche

Repolarisation en cas de bloc de branche

Les blocs de branches droits et gauches sont une des causes les plus fréquentes d'anomalies secondaires de repolarisation. Les modifications de l'onde T sont alors caractéristiques, avec une onde T négative dans les dérivations où le QRS est très positif (ie dérivations précordiales droites dans le bloc de branche droit vs territoire latéral dans le bloc de branche gauche) et une onde T positive volontiers ample et éventuellement associée à un discret sus-décalage du ST dans les dérivations où le QRS est négatif (cf. image ci-contre). Pour plus de détail, voir chapitre sur les bloc de branche gauche et bloc de branche droit.

Mémoire cardiaque : Evolution de la repolarisation après ablation d'une voie accessoire. On note notamment la grande négativité de l'onde T en D3 à 24h de l'ablation (flèche rouge), dérivation où l'aspect ECG de la voie accessoire était très négatif (flèche bleue).

III - POINTS CLES

> Une repolarisation normale associe un ST isoélectrique et une onde T positivité (sauf en avR et v1 où l'onde T est négative, et parfois en D3 où une onde T négative peut être physiologique).

> Une anomalie primaire de repolarisation survient après une dépolarisation normale (ie QRS normal) tandis qu'une anomalie secondaire de repolarisation survient après un QRS anormal.