« Tachycardie : orientation diagnostique » : différence entre les versions

Version du 5 juin 2023 à 18:47

Une tachycardie est définie par une fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm. Les causes de tachycardies sont multiples et l'orientation diagnostique nécessite une approche systématique tout en intégrant les antécédents et le terrain du patient, ainsi que d'éventuels examens paracliniques. On différencie classiquement les tachycardies à QRS fins et à QRS larges. Une approche également essentielle est de déterminer l'origine supraventriculaire ou ventriculaire de la tachycardie, exercice parfois difficile.

La lecture attentive de l'ECG et la comparaison à un éventuel ECG de référence disponible permet au clinicien d'orienter son diagnostic dans un premier temps.

En cas d'incertitude, elle peut être complétée par la réalisation de manœuvres vagales: manœuvre de Valsalva, effort de poussée, massage sinocarotidien (après auscultation carotide éliminant un souffle carotidien), manœuvre du poirier, prise d'un grand verre d'eau froide… Le massage des globes oculaires n'est plus réalisé au vu des risques traumatiques (décollement de rétine). En cas d'échec, l'administration de Striadyne intraveineuse en l'absence de contre indications (asthme, bronchospasme, hypotension sévère) agit en tant que bloqueur du nœud atrioventriculaire, permettant de démasquer (ou non) une activité atriale sous jacente.

Tachycardies à QRS fins

Les tachycardies à QRS fins sont en général d'origine supra ventriculaire, même s'il existe de très rares exceptions.

Tachycardie sinusale

La tachycardie sinusale est en général d'origine adaptative à un stress exogène ou endogène (activité physique, infection, …). Le rythme sinusal sous jacent est bien visible (onde P positive dans les dérivations inférieures, négative en aVR). Il convient de respecter l'accélération de la fréquence et d'en rechercher la cause. Il existe de rares tachycardies sinusales inappropriées.

Fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire est une tachycardie supraventriculaire irrégulière: les intervalles RR ne sont pas reproductibles. Elle peut être à fines mailles ou fines mailles mais est caractérisée par une activité atriale anarchique.

Flutter auriculaire

Le flutter auriculaire correspond à une activité atriale organisée monomorphe (empruntant schématiquement un circuit précis formant une boucle), avec une conduction variable aux ventricules, pouvant parfois donner un aspect "irrégulièrement régulier", voire régulier si la conduction ventriculaire est en 1:1, 2:1, etc... L'aspect typique est celui du flutter commun antihoraire (circuit au niveau de l'oreillette droite), avec aspect en "toits d'usine" de polarité négative dans les dérivations inférieures , avec un aspect discordant positif en V1 et négatif en V6. L'activité atriale est en générale rapide, aux alentours de 300 bpm.

Tachycardie atriale

La tachycardie atriale se caractérise par une activité rapide et régulière focale atriale à environ 200 bpm au niveau de l'oreillette, différente du nœud sinusal (onde P' différente de l'onde P sinusale), pouvant conduire de manière variable aux ventricules, avec un aspect régulier le plus souvent (conduction en 1:1, 2:1, etc...) ou "irrégulièrement régulier" semblable au flutter.

Tachycardies jonctionnelles

Les tachycardies jonctionnelles se présente la plupart du temps sous la forme de tachycardie très régulière à QRS fins, entre 130 et 260 bpm. L'activité atriale est difficilement discernable et en général cachée dans l'onde T (onde P' rétrograde), déformant légèrement celle ci par rapport à l'ECG de référence. Les deux principaux mécanismes sont les réentrées intranodales et les réentrées orthodromiques par faisceaux accessoire. Ces tachycardies sont généralement sensibles aux manœuvres vagales et à la Striadyne (arrêt de la tachycardie). Un chapitre spécifique est dédié à leur description.

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-L'orientation diagnostique face à une tachycardie nécessite une approche systématique. Elle se base dans un premier temps sur une analyse clinique de plusieurs caractéristiques de la tachycardie:
+Une tachycardie est définie par une fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm. Les causes de tachycardies sont multiples et l'orientation diagnostique nécessite une approche systématique tout en intégrant les antécédents et le terrain du patient, ainsi que d'éventuels examens paracliniques. On différencie classiquement les tachycardies à QRS fins et à QRS larges. Une approche également essentielle est de déterminer l'origine supraventriculaire ou ventriculaire de la tachycardie, exercice parfois difficile.
-- la régularité du cycle de la tachycardie
+La lecture attentive de l'ECG et la comparaison à un éventuel ECG de référence disponible permet au clinicien d'orienter son diagnostic dans un premier temps.
-- la largeur des QRS
+En cas d'incertitude, elle  peut être complétée par la réalisation de manœuvres vagales: manœuvre de Valsalva, effort de poussée, massage sinocarotidien (après auscultation carotide éliminant un souffle carotidien), manœuvre du poirier, prise d'un grand verre d'eau froide… Le massage des globes oculaires n'est plus réalisé au vu des risques traumatiques (décollement de rétine). En cas d'échec, l'administration de Striadyne intraveineuse en l'absence de contre indications (asthme, bronchospasme, hypotension sévère) agit en tant que bloqueur du nœud atrioventriculaire, permettant de démasquer (ou non) une activité atriale sous jacente.
-- la comparaison à un ECG de référence en rythme sinusal (si disponible)
+'''Tachycardies à QRS fins'''
-Dans un second temps, l'orientation du clinicien peut être complétée par la réalisation de manœuvres vagales: manœuvre de Valsalva, effort de poussée, massage sinocarotidien (après auscultation carotide éliminant un souffle carotidien), manœuvre du poirier, prise d'un grand verre d'eau froide… Le massage des globes oculaires n'est plus réalisé au vu des risques traumatiques (décollement de rétine).
+Les tachycardies à QRS fins sont en général d'origine supra ventriculaire, même s'il existe de très rares exceptions.
-Néanmoins dans certains cas, le diagnostic peut rester difficile malgré une approche systématisée, et sera évoqué sur un faisceau d'arguments cliniques (terrain et antécédents du patient, tolérance…) et paracliniques (biologie, échocardiographie…). L'exploration électrophysiologique à visée uniquement diagnostique reste invasive et non recommandée en première intention.
+''Tachycardie sinusale''
+La tachycardie sinusale est en général d'origine adaptative à un stress exogène ou endogène (activité physique, infection, …). Le rythme sinusal sous jacent est bien visible (onde P positive dans les dérivations inférieures, négative en aVR). Il convient de respecter l'accélération de la fréquence et d'en rechercher la cause. Il existe de rares tachycardies sinusales inappropriées.
+''Fibrillation auriculaire''
-''Régularité de la tachycardie''
+La fibrillation auriculaire est une tachycardie supraventriculaire irrégulière: les intervalles RR ne sont pas reproductibles. Elle peut être à fines mailles ou fines mailles mais est caractérisée par une activité atriale anarchique.
-La régularité du cycle de la tachycardie est un élément important d'orientation. Une tachycardie irrégulière orientera dans la très grande majorité des cas vers une tachycardie d'origine supra ventriculaire (fibrillation atriale, flutter atrial, tachycardie atriale à conduction variable) indépendamment de la largeur des QRS. En effet la présence de QRS larges peut être secondaire à un bloc de branche déjà présent à l'état basal ou à la survenue d'une aberration de conduction (bloc de branche chrono dépendant), ou à la présence d'une pré excitation liée à une voie accessoire.
+''Flutter auriculaire''
-En cas de tachycardie régulière, l'orientation diagnostique s'appuiera des autres éléments développés ci dessous.
+Le flutter auriculaire correspond à une activité atriale organisée monomorphe (empruntant schématiquement un circuit précis formant une boucle), avec une conduction variable aux ventricules, pouvant parfois donner un aspect "irrégulièrement régulier", voire régulier si la conduction ventriculaire est en 1:1, 2:1, etc... L'aspect typique est celui du flutter commun antihoraire (circuit au niveau de l'oreillette droite), avec aspect en "toits d'usine" de polarité négative dans les dérivations inférieures , avec un aspect discordant positif en V1 et négatif en V6. L'activité atriale est en générale rapide, aux alentours de 300 bpm.
+''Tachycardie atriale''
-''Largeur des QRS''
+La tachycardie atriale se caractérise par une activité rapide et régulière focale atriale à environ 200 bpm au niveau de l'oreillette, différente du nœud sinusal (onde P' différente de l'onde P sinusale), pouvant conduire de manière variable aux ventricules, avec un aspect régulier le plus souvent (conduction en 1:1, 2:1, etc...) ou "irrégulièrement régulier" semblable au flutter.
-Une tachycardie régulière à QRS larges oriente en première intention vers une tachycardie d'origine ventriculaire. Il peut également s'agir d'une tachycardie supraventriculaire conduite de manière régulière aux ventricules avec aberration de conduction ou secondaire à une voie accessoire (cf. plus haut).
+''Tachycardies jonctionnelles''
-Une tachycardie à QRS fins est d'origine supra ventriculaire sauf cas rares.
+Les tachycardies jonctionnelles se présente la plupart du temps sous la forme de tachycardie très régulière à QRS fins, entre 130 et 260 bpm. L'activité atriale est difficilement discernable et en général cachée dans l'onde T (onde P' rétrograde), déformant légèrement celle ci par rapport à l'ECG de référence. Les deux principaux mécanismes sont les réentrées intranodales et les réentrées orthodromiques par faisceaux accessoire. Ces tachycardies sont généralement sensibles aux manœuvres vagales et à la Striadyne (arrêt de la tachycardie). Un chapitre spécifique est dédié à leur description.