Tachycardie : orientation diagnostique

L'orientation diagnostique face à une tachycardie nécessite une approche systématique. Elle se base dans un premier temps sur une analyse clinique de plusieurs caractéristiques de la tachycardie:

- la régularité

- la fréquence du cycle de la tachycardie

- la largeur des QRS

- la comparaison à un ECG de référence en rythme sinusal (si disponible)

Dans un second temps, l'orientation du clinicien peut être complétée par la réalisation de manœuvres vagales: manœuvre de Valsalva, effort de poussée, massage sinocarotidien (après auscultation carotide éliminant un souffle carotidien), manœuvre du poirier, prise d'un grand verre d'eau froide… Le massage des globes oculaires n'est plus réalisé au vu des risques traumatiques (décollement de rétine).

Néanmoins dans certains cas, le diagnostic peut rester difficile malgré une approche systématisée, et sera évoqué sur un faisceau d'arguments cliniques (terrain et antécédents du patient, tolérance…) et paracliniques (biologie, échocardiographie…). L'exploration électrophysiologique à visée uniquement diagnostique reste invasive et non recommandée en première intention.

Régularité de la tachycardie

La régularité du cycle de la tachycardie est un élément important d'orientation. Une tachycardie irrégulière orientera dans la très grande majorité des cas vers une tachycardie d'origine supra ventriculaire (fibrillation atriale, flutter atrial, tachycardie atriale à conduction variable) indépendamment de la largeur des QRS. En effet la présence de QRS larges peut être secondaire à un bloc de branche déjà présent à l'état basal ou à la survenue d'une aberration de conduction (bloc de branche chrono dépendant).

En cas de tachycardie régulière, l'orientation diagnostique s'appuiera des autres éléments développés ci dessous.