ECG et hypertrophie ventriculaire gauche
Introduction
L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) correspond à une augmentation de la masse ventriculaire gauche et sa définition est échographique. La masse ventriculaire gauche résulte d’une augmentation de l’épaisseur du myocarde (HVG concentrique) ou d’une augmentation du diamètre (HVG excentrique). La reconnaissance d’une hypertrophie à l’ECG permet d’envisager un dépistage de maladie cardiaque structurelle. L'hypertrophie ventriculaire suppose qu'une masse ventriculaire augmentée génère un champ électrique plus puissant. Les forces électriques résultantes sont orientées vers l'arrière et vers la gauche, ce qui entraîne une augmentation de l'amplitude dans les dérivations correspondantes. Une hypertrophie droite entraine un renforcement des forces antérieures et orientées vers la droite.
Signes ECG
Les modifications ECG observées en cas d’HVG sont [1]:
- Une augmentation du voltage de l’onde R en V5-V6 et une onde S plus profonde en V1-V2.
- L’axe des QRS peut être normal ou dévié à gauche dans les dérivations frontales. La déviation de l'axe à gauche se manifeste par une augmentation de l'amplitude de l'onde R en D1 et de l'onde S en D3, ainsi que par une augmentation de l'amplitude de l'onde R dans la dérivation AvL.[2]
- Les QRS peuvent être élargis. Ce phénomène est attribué à l'augmentation de l'épaisseur du ventricule gauche, à la fibrose intramurale et au ralentissement de la vitesse de conduction dû au remodelage.
- La repolarisation peut être anormale et témoigne d’un remodelage électrique du ventricule. Modifications du segment ST représentées par une dépression du point J, une dépression du segment ST convexe vers le bas, et une onde T asymétrique et inversée ou biphasique. Cet apsect de la repolarisation peut être retrouvé au niveau des déviations latérales (V5-V6 et D1-AvL). Ces anomalies sont connues sous le nom de « strain pattern » et sont secondaires à une surcharge ventriculaire gauche qu’elle soit volumétrique ou barométrique.[3]
- Une hypertrophie atriale gauche avec parfois une onde P négative dans sa partie terminale en V1 est fréquemment associée à une HVG. [4]
Indices utilisés pour détecter l'HVG
Il existe plusieurs indices ECG pouvant être utilisés pour dépister l’HVG. Les indices de voltages sont ceux le plus fréquemment utilisés.
La positivité d’un indice suppose une possible HVG. Les indices les plus utilisés sont l’indice de Sokolow-Lyon et l’indice de Cornell. La négativé d’un indice, doit pousser à utiliser d’autres indices afin de ne pas méconnaitre une HVG (autre indice d’HVG, déviation axiale gauche, hypertrophie atriale gauche…).
Indice de Sokolow-Lyon
Amplitude onde SV1 + RV5 ou RV6.
Un indice supérieur à 35 mm chez l’adulte de plus de 40 ans est généralement considéré comme indicatif d’une hypertrophie ventriculaire gauche. Cet indice est beaucoup utilisé en France, mais reste peu sensible par rapport à l’échocardiographie surtout dans le cas d’HVG excentrique.
L’indice de Sokolow modifié par Murphy(4)[5] SV1-V2 + RV5-6 ≥ 35 mm permet une amélioration des performance diagnostiques.
Indice de Cornell
Amplitude onde RaVL + SV3.
Cet indice est très utilisé dans les pays anglosaxons. Un indice de Cornell supérieur à 2,8 mV chez les hommes ou 2,0 mV chez les femmes est généralement considéré comme indicatif d'une hypertrophie ventriculaire gauche.
Performances diagnostiques des indices
Ces indices ont une très bonne spécificité cependant ils gardent une plus mauvaise sensibilité par rapport à l’échocardiographie. L’évaluation des performances des indices diagnostics d’HVG a montré que l’indice Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou V6) a une sensibilité de 22% et une spécificité de 79%. L’indice de Cornel a une sensibilité de 31% et une spécificité excellente de 87%.[6]
L'indice de Cornell semble avoir une plus grande sensibilité chez les femmes, et l'indice de Sokolow-Lyon-semble plus sensible chez les hommes. [7]
Limites des indices d’HVG [3]
- Age : Les critères de voltage couramment utilisés s'appliquent aux adultes de plus de 35 ans. Les normes pour la catégorie d’âge de 16 à 35 ans ne sont pas bien établies, et le diagnostic de l'HVG basé sur le seul voltage est peu précis dans ce groupe d'âge. Le diagnostic de l'hypertrophie ventriculaire gauche chez les athlètes très entraînés est particulièrement problématique
- Sexe : La limite supérieure du voltage du QRS est légèrement plus basse chez les femmes adultes que chez les hommes. Il a été démontré que certains critères améliorent leurs performances après ajustement en fonction du sexe, mais l'ajustement n'est pas le même pour tous les critères.
- Origine ethnique : Chez les patients souffrant d'hypertension légère ou modérée, le critère de Sokolow-Lyon présente une sensibilité plus élevée et une spécificité plus faible chez les Afro-Américains, tandis que l’indice de Cornell présente une sensibilité plus faible et une spécificité plus élevée chez les Afro-Américains.
- Poids : L'obésité est associée à une augmentation de la masse du ventricule gauche à l’échocardiographie, mais pas à une augmentation du voltage du QRS. Cela peut être attribué à l'effet isolant du tissu adipeux, à la plus grande distance entre le cœur et les électrodes de la paroi thoracique
Limites spécifiques à l’indice de Sokolow-Lyon :
- Indice non utilisable en cas de nécrose antérieure.
- En cas de bloc de branche gauche, il y a nécessité d’utiliser d’autres seuils. En cas de BBD, l’indice peut être diminué et donc faussement normal.
- En cas d’hypertrophie VD, la valeur de l’indice peut être diminué.
- Chez l’homme jeune d’origine africaine, l’indice peut être faussement positif. Il est nécessaire d’utiliser d’autres indices en association pour le dépistage de l’HVG.
Limites de l’indice de Cornell : Non utilisable en cas de BBG et en cas de nécrose dans les dérivations explorées.
Critères d'HVG et Bloc de branche
La présence d’un bloc de branche peut rendre difficile l’interprétations de certaines anomalies ECG. Les indices utilisés habituellement perdent en sensibilité et spécificité.
Dans le cas d’un bloc de branche gauche (BBG)[8], le critère ECG pouvant être utilisé pour l'hypertrophie ventriculaire gauche est la mesure de l’amplitude SV2+RV6. S’il est supérieur à 45 mm on peut évoquer une HVG avec une spécificité de 100% et une sensibilité de 86%.[9]
D’autres indices précordiaux ont été évalués et semblent montrer une performance satisfaisante : SV2 + SV3 > 6 mV, SV2-V3 + RV5-V6 > 4 mV, RVL + SV3 > 3,5 mV.[10]
Une largeur de QRS≥ 160 ms seraient également un bon indice d’HVG, avec une bonne sensibilité mais une spécificité plus mauvaise.[11] Une Hypertrophie atriale gauche, un QRS supérieure à 155 ms associés à un indice d’HVG positif dans les dérivations précordiales tendent à avoir une spécificité relativement élevée pour l'HVG en présence d'un BBG.[3][9]
Dans le cas d’un Bloc de Branche droit (BBD)[12], l’amplitude des vecteurs ventriculaires gauches sont diminués par les vecteurs ventriculaires droites. L’amplitude de l’onde S est diminuée dans les dérivations précordiales droites. L’indice de Sokolow perd sa sensibilité habituelle.
- La présence d’un axe gauche supérieur à -30° (sensibilité 59%, spécificité 71%) associé à une anomalie de l’onde P doit faire suspecter une HVG.
- Une HVG peut être suspectée si SV1 > 2 mm ou RV5 ou 6 > 15 mm, si RaVL > 11mm. [3][13][14]
- Un axe gauche associé à une amplitude de l’onde S DIII+ onde R+ onde S maximale dans les dérivations précordiales > 30 mm permet d’améliorer la spécificité à 84%, en gardant une sensibilité à 60%.
Hypertrophie biventriculaire
L'hypertrophie biventriculaire[3] correspond à l’association de critères d’HVD et d’HVG. La prédominance de l’HVG ou l’HVD déterminera l’aspect électrique.
L’association d’un axe droit, associé à des signes d’HVG, des QRS amples et biphasiques de V2 à V5 doit faire suspecter une hypertrophie biventriculaire.
Les QRS sont très voltés dans les dérivations précordiales de V2 à V4. Si la somme des amplitudes de l’onde R et S maximales sont supérieures à 50 mm il faut suspecter une hypertrophie biventriculaire.
Strain Pattern
Le terme "strain pattern" a été introduit en 1941 et fait référence à une anomalie repolarisation secondaires à un excès de charge chronique volumétriques ou barométriques dans le ventriculaire gauche. Modifications dans les dérivations latérales (V5-V6 et D1-AvL, là où l’onde R est la plus voltée) avec une dépression du point J, un segment ST descendant et convexe vers le bas, associé à une onde T négative ou biphasiques dans les dérivations latérales (V5-V6 et D1-AvL) d’environ 5 mm, mais pouvant atteindre 20 mm.
Ces anomalies augmentent la spécificité des indices d’HVG, mais cette repolarisation peut être observée même en l’absence d’indice positif.
Références
- ↑ https://www.e-cardiogram.com/hypertrophie-vg-1-diagnostic/
- ↑ Rodrigues SL, Ângelo LCS, Baldo MP, Dantas EM, Barcelos AM, Pereira AC, et al. Detection of left ventricular hypertrophy by the R-wave voltage in lead aVL: population-based study. Clin Res Cardiol. sept 2013;102(9):653‑9.
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, Okin P, Kligfield P, Gettes LS. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Journal of the American College of Cardiology. mars 2009;53(11):992‑1002.
- ↑ Bacharova L, Estes H. Ventricular hypertrophy. In: ESC CardioMed [Internet]. Oxford University Press; 2018 [cité 19 juin 2023]. p. 341‑5. Disponible sur: https://academic.oup.com/esc/book/35489/chapter/312406844
- ↑ Murphy ML, Thenabadu PN, De Soyza N, Doherty JE, Meade J, Baker BJ, et al. Reevaluation of electrocardiographic criteria for left, right and combined cardiac ventricular hypertrophy. The American Journal of Cardiology. avr 1984;53(8):1140‑7.
- ↑ Cabezas M, Comellas A, Ramón Gómez J, López Grillo L, Casal H, Carrillo N, et al. Comparación de la sensibilidad y especificidad de los criterios electrocardiográficos para la hipertrofia ventricular izquierda según métodos de Romhilt-Estes, Sokolow-Lyon, Cornell y Rodríguez Padial. Revista Española de Cardiología. janv 1997;50(1):31‑5.
- ↑ Gasperin CA, Germiniani H, Facin CR, Souza AM de, Cunha CLP da. An analysis of electrocardiographic criteria for determining left ventricular hypertrophy. Arq Bras Cardiol. janv 2002;78(1):72‑82.
- ↑ https://www.e-cardiogram.com/hypertrophie-vg-2-et-bbg/
- ↑ 9,0 et 9,1 Klein RC, Vera Z, DeMaria AN, Mason DT. Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy in the presence of left bundle branch block. American Heart Journal. sept 1984;108(3):502‑6.
- ↑ Baranowski R, Małek Ł, Prokopowicz D, Śpiewak M, Miśko J. Electrocardiographic diagnosis of the left ventricular hypertrophy in patients with left bundle branch block: Is it necessary to verify old criteria? Cardiol J. 6 déc 2012;19(6):591‑6.
- ↑ Kafka H, Burggraf GW, Milliken JA. Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy in the presence of left bundle branch block: An echocardiographic study. The American Journal of Cardiology. janv 1985;55(1):103‑6.
- ↑ https://www.e-cardiogram.com/hypertrophie-vg-3-et-bbd/
- ↑ Vandenberg B, Sagar K, Paulsen W, Romhilt D. Electrocardiographic criteria for diagnosis of left ventricular hypertrophy in the presence of complete right bundle branch block. The American Journal of Cardiology. mai 1989;63(15):1080‑4.
- ↑ De Leonardis V, Goldstein SA, Lindsay J. Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy in the presence of complete right bundle branch block. The American Journal of Cardiology. sept 1988;62(9):590‑3.