Anomalie de la repolarisation: généralités

I - Repolarisation physiologique

A : Phases du PA ventriculaire B : Durées relatives des PA des cardiomyocytes endocardite et épicardique C : Sommation de l'ensemble de l'activité électrique des cardiomycocytes ventriculaires sur l'ECG de surface

L'interprétation de la repolarisation sur l'électrocardiogramme s'analyse à la lumière de l'onde T et du segment ST (voir interprétation de l'ECG).

Le segment ST correspond à la phase 2 du potentiel d'action, dite phase de plateau. Sur le plan électrophysiologique, la phase 2 est sous-tendue par un équilibre entre des courants calciques entrants et des courants potassiques sortants. L'onde T observée résulte quant-à-elle de la sommation de l'activité électrique cumulée de tous les cardiomyocytes ventriculaires durant la phase 3 du potentiel d'action (cf. encadré ci-contre, image A), en lien avec des courants potassiques sortants après inactivation des canaux calciques .

D'une manière générale, chez un sujet sain, on observera un segment ST isoélectrique suivi d'une onde T positive dans l'ensemble des dérivations hormis aVR et v1 (parfois D3) où l'onde T est physiologiquement négative .

La positivité de l'onde T est due au fait que la repolarisation s'effectue de l'épicarde vers l'endocarde (alors que la dépolarisation s'effectue dans le sens opposé), le potentiel d'action des cardiomyocytes épicardiques ayant une une durée plus courte (cf. encadré ci-contre, image B). Cela conduit donc à obtenir un QRS et une onde T de même polarité (cf. encadré ci-contre, image C).

L'onde T est physiologiquement plus ample dans les dérivations précordiales en comparaison aux dérivations frontales (rapport d'environ 2:1) et on retrouve une tendance çà une amplitude accrue chez le sujet masculin vs féminin ainsi qu'à une diminution d'amplitude chez la personne plus âgée .

L'évaluation de la repolarisation sur l'ECG doit également inclure une mesure de l'intervalle QT et un calcul de l'intervalle QT corrigé.

Enfin, il est à noter qu'une onde U peut parfois être observée au décours immédiat de l'onde T, essentiellement dans les dérivations précordiales v2 et v3, avec une polarité en général similaire à celle de l'onde T .

II- Anomalies de repolarisation

De nombreuses variations, physiologiques ou pathologiques peuvent venir perturber l'aspect du segment ST et de l'onde T.

Ces variations peuvent être séparées en 2 catégories, les anomalies primaires de repolarisation (ie suivant une dépolarisation normale) et les anomalies secondaires de repolarisation, s'associant à une dépolarisation anormale (ie QRS anormal également) . Des variantes de la repolarisation normale sont également décrites.

Anomalies primaires de repolarisation :

Les anomalies primaires de la repolarisation sont directement en lien avec une modification du potentiel d'action dans ses phases 2 et 3, sans anomalie associée de la dépolarisation. Nombre de facteurs peuvent en être la cause , incluant de manière non exhaustive la souffrance ischémique du myocarde, les désordres hydro-électriques (hypokaliémie, hyperkaliémie, dyscalcémies) ou encore la iatrogénie médicamenteuse.

C'est anomalies peuvent également être le fait de mutations sur les gènes codant pour les canaux ioniques (notamment potassique et calcique) impliqué dans la repolarisation des cardiomyocytes (voir canalopathies).

L'augmentation du ratio d'amplitude T/QRS a par exemple été rapportée comme facteur prédictif de coronaropathie chez le patients hospitalisés pour NSTEMI .

Anomalies secondaires de repolarisation :

Les anomalies secondaires de la repolarisation font suite à une modification de la séquence spatio-temporelle de dépolarisation des cardiomyocytes (par exemple en cas de bloc de branche ou de stimulation ventriculaire), sans modification des phases 2 et 3 du potentiel d’action.

La modification de l’onde T visualisée sur l’ECG est due à la perturbation spatio-temporelle des gradients électriques locaux .

Bloc de branche

Repolarisation en cas de bloc de branche

Les blocs de branches droits et gauches sont une des causes les plus fréquentes d'anomalies secondaires de repolarisation. Les modifications de l'onde T sont alors caractéristiques, avec une onde T négative dans les dérivations où le QRS est très positif (ie dérivations précordiales droites dans le bloc de branche droit vs territoire latéral dans le bloc de branche gauche) et une onde T positive volontiers ample et éventuellement associée à un discret sus-décalage du ST dans les dérivations où le QRS est négatif (cf. image ci-contre).

Pour plus de détail, voir chapitre sur les bloc de branche gauche et bloc de branche droit.

Mémoire cardiaque : Evolution de la repolarisation après ablation d'une voie accessoire. On note notamment la grande négativité de l'onde T en D3 à 24h de l'ablation (flèche bleue), dérivation où l'aspect ECG de la voie accessoire était très négatif (flèche rouge).

Mémoire cardiaque et effet Chatterjee

Il a été montré que les anomalies de repolarisation induites par une séquence de dépolarisation anormale peuvent persister de manière transitoire après normalisation de la séquence de dépolarisation , ce phénomène ayant pour nom "mémoire cardiaque".

Cette observation avait notamment été réalisée par Chatterjee et al. en 1969 qui observaient l'évolution de la repolarisation au décours d'une stimulation ventriculaire après l'arrêt de celle-ci , mais on peut observer un phénomène identique après ablation d'une voie accessoire ou après disparition d'un bloc de branche fonctionnel par exemple.

dans un contexte de stimulation cardiaque endocavitaire.

III - POINTS CLES

Une repolarisation normale associe un segment ST isoélectrique et une onde T positive (sauf en avR et v1 où l'onde T est négative, et parfois en D3 où une onde T négative peut être physiologique).

Une anomalie primaire de repolarisation survient après une dépolarisation normale (ie QRS normal) tandis qu'une anomalie secondaire de repolarisation survient après un QRS anormal.