Dysfonctionnement d'un stimulateur sur l'ECG

Introduction

Les dysfonctionnements d'un stimulateur cardiaque regroupent toutes les situations qui compromettent les fonctions élémentaires d'un stimulateur, à savoir la stimulation et la détection. Ces dysfonctionnements sont secondaires à des problématiques mécaniques (rupture de sonde, déplacement de sonde, perforation myocardique de sonde) ou électroniques (usure de la batterie, surdétection ou sous-détection, arythmies électroniques).

Ils peuvent être asymptomatiques ou responsables de multiples symptômes (dyspnée, palpitations, lipothymies ou syncopes) voire mettre en jeu le pronostic vital des patients (insuffisance cardiaque, état de choc, arrêt cardiorespiratoire).

Leur diagnostic est parfois difficile et repose principalement sur l'ECG, complété par un test à l'aimant, une radiographie de thorax et l'interrogatoire du dispositif par le programmateur de la marque référente du boitier.

Absence de spike

Défaut de stimulation

• Usure totale de la batterie (de plus en plus rare actuellement avec le meilleur suivi des patients et la télécardiologie)
• Rupture complète de sonde : elle pourra être confirmée grâce une radiographie de thorax et l'interrogatoire du stimulateur (élévation de l'impédance)

Défaut de détection = surdétection

• Ecoute croisée A-V (ou cross talk A-V) : détection de l'activité atriale par la sonde ventriculaire ou de l'activité ventriculaire par la sonde atriale (notamment en cas de détection unipolaire)
• Surdétection de l'onde T : en cas d’hyperkaliémie, d’infarctus du myocarde, de cardiomyopathie hypertrophique…
• Bruit : myopotentiels (notamment en cas de détection unipolaire), rupture d'isolant de sonde (radiographie de thorax, diminution de l'impédance de sonde), perforation myocardique de sonde

Le test à l'aimant est judicieux dans ce contexte :

• En cas de spikes avec aimant, on évoque une surdétection
• En cas d'absence de spikes malgré l'aimant, on évoque un défaut de stimulation

Spikes non conduits

Défaut de capture

• Déplacement de sonde, rupture de sonde ou perforation myocardique de sonde : le type de dysfonctionnement pourra être confirmé grâce à une radiographie de thorax et à un interrogatoire du dispositif
• Elévation des seuils : en cas de sonde ancienne, durant la phase précoce post-implantation (amplitude sortie à régler plus élevée en règle générale), infarctus du myocarde, troubles hydroélectrolytiques...
• Mauvais réglage de l'amplitude de sortie par rapport au seuil de stimulation (l'amplitude de sortie doit théoriquement être réglée à un voltage au moins 2 fois supérieur au seuil de stimulation)

Défaut de détection = sous-détection

• Déplacement de sonde ou perforation myocardique de sonde : le type de dysfonctionnement pourra être confirmé grâce à une radiographie de thorax et à un interrogatoire du dispositif
• Mauvais réglage de la sensibilité : l'augmentation de la sensibilité (= diminution du seuil de détection) permet de résoudre le problème

Les risques d'une sous-détection peuvent être une sous-détection de la fibrillation atriale ou un phénomène "spike sur onde T" à l'origine d'une torsade de pointe/fibrillation ventriculaire.

NB : la sous-détection peut se témoigner sur l'ECG par un QRS de fusion (QRS un peu plus fins que celui stimulé fusionnant un QRS électro-entrainé et le QRS natif) ou un QRS de pseudo-fusion (spike précédant un QRS natif).

Le test à l'aimant est judicieux dans ce contexte :

• En cas de capture, on évoque une élévation des seuils ou un mauvais réglage de l'amplitude sortie (car l'aimant permet, entre autres, d'augmenter l'amplitude de sortie de stimulation)
• En cas d'absence de capture malgré l'aimant, on évoque une dysfonction réelle de sonde (déplacement, rupture...)

Tachycardie de spikes

• Tachycardie par réentrée électronique (TRE) : survient en mode DDD, avec stimulation ventriculaire suivant la détection d'une onde P' rétrograde (après ESV, défaut de détection atriale, défaut de capture atriale...) et le DAV (délai atrioventriculaire) programmé, de façon répétée et en boucle. La fréquence cardiaque est inférieure à la fréquence maximale de suivi. Après confirmation diagnostique, il faudra allonger la période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV), privilégier une détection atriale bipolaire, raccourcir le DAV et activer le cas échéant les algorithmes des constructeurs de prévention de la TRE.
• Tachycardie supraventriculaire avec défaut de repli : survient en cas d'échec de commutation de mode (DDD vers DDI) lors d'un passage en tachycardie supraventriculaire. La fréquence cardiaque est le plus souvent similaire à la fréquence maximale de suivi. En cas de stabilité de la fréquence, on évoque un flutter atrial ou une tachycardie atriale ; sinon on évoque une fibrillation atriale. Après confirmation diagnostique, il faudra augmenter la sensibilité atriale, s'assurer de l'activation du mode repli et dans certains cas diminuer la fréquence cardiaque d'intervention du mode repli.

Le test à l'aimant est nécessaire dans ce contexte pour permettre de différencier les 2 tachycardies :

• En cas d'arrêt de la tachycardie, on évoque une tachycardie par réentrée électronique
• En cas d'absence d'effet de l'aimant, on évoque une tachycardie supraventriculaire avec défaut de repli

Autres situations

• Perte de resynchronisation cardiaque : défaut de capture sonde VD ou VG, défaut de détection atriale
• Arythmie par effet mécanique secondaire à un déplacement de sonde (ESA, ESV, TVNS...)
• Syndrome du pacemaker : ondes A rétrogrades ou dissociation atrioventriculaire en mode VVI occasionnant une contraction atriale à valves atrioventriculaires fermées responsables de symptômes invalidants (asthénie, dyspnée, palpitations, lipothymies, fatigabilité à l'effort...)