Resynchronisation cardiaque
La resynchronisation cardiaque désigne de manière générale les traitements visant à diminuer voire à supprimer l'asynchronisme cardiaque par la stimulation cardiaque.
Indications
Chez certains patients en insuffisance cardiaque, il existe à des degrés différents une perte de corrélation séquentielle entre les différentes parties du massif cardiaque. Cet asynchronisme peut être
- Auriculoventriculaire: entre la contraction de l'oreillette et la contraction du ventricule
- Interventriculaire: entre les contractions du ventricule gauche et du ventricule droit
- Intraventriculaire: entre les différents segments de contraction du ventricule gauche
Chez ces patients, la correction des différents niveaux d'asynchronisme peut permettre d'améliorer voire de corriger l'insuffisance cardiaque.[1]
Les patients concernés présentent une insuffisance cardiaque avec une dysfonction systolique (insuffisance cardiaque à FEVG altérée). Les patients les plus répondeurs sont ceux présentant un haut degré d'asynchronisme cardiaque.ifférentes études ont étudié quelle était la meilleure méthode pour identifier ces patients.[2][3][4]. Actuellement l'ECG reste la référence pour l'identification de l'asynchronisme cardiaque.[5]
La resynchronisation cardiaque ou Cardiac Resynchronization Therapy CRT est recommandée chez les patients porteur d'une insuffisance cardiaque à FEVG altérée en classe NYHA > ou égale à 2, par ailleurs traitée de manière optimale par les autres traitements médicamenteux de l'insuffisance cardiaque et porteurs d'un bloc de branche large. Le bénefce attendu de ce traitement sera d'autant plus important qu'il s'agit d'un bloc de branche gauche et que le bloc de branche est large.[6]
Technique
La technique consiste en l'implantation d'un stimulateur cardiaque biventriculaire :
- Une sonde de stimulation est implantée dans l'oreillette droite de manière conventionnelle par voie céphalique ou sous clavière.
- Une sonde de stimulation ou de défibrillation (en fonction du boitier, Pace Maker ou Défibrillateur (on parlera de CRT-P ou CRT-D) implanté) est implantée de manière conventionnelle au niveau du ventricule droit.
- Une sonde de stimulation (maintenant le plus souvent quadripolaire) est implantée au niveau d'une veine latérale du sinus coronaire afin de stimuler la paroi latérale du ventricule gauche.
L'implantation des sondes de stimulation ventriculaires gauches présente des limites plus importantes que les sondes ventriculaires droites :
La stimulation dans le sinus coronaire se fait de façon épicardique, et les seuils y sont en général plus élevés que les sondes classiques. Cet écueil est maintenant moins limitant depuis l'avènement des sodnes quadripolaires qui permettent la plupart du temps de trouver un positionnement avec un seuil de stimulation satisfaisant.
Il existe un risque de stimulation phrénique par les sondes ventriculaires gauches, risque maintenant mieux contrôlé depuis l'implantation des sondes quadripolaires.
L'implantation de la sonde dépend de l'anatomie du sinus coronaire du patient, assez variable, avec une variabilité des résultats obtenus, en fonction des positions des veines.
ECG
Les différents réglages de la programmation du stimulateur ou défibrillateur biventriculaire doivent permettre de diminuer les différents niveaux d'asynchronisme.
Au niveau atrioventriculaire, le délai AV adaptable est programmé, et on programmera volontier un délai court afin d'augmenter le pourcentage de stimulation biventriculaire en particuleier chez les patients avec conduction atrioventriculaire préservée.
Au niveau inter et intraventriculaire, il est possible de régler les délai de stimulation V-V, et des algorthmes existent pour exercer une stimulation ventriculaire gauche en se fusionnant sur les QRS spontanés du patient. L'objectif électrocardiographique étant d'obtenir les QRS les plus fins possibles, la présence d'une onde R en V1 et d'un QRS négatif en DI signe la capture effective au niveau du ventricule gauche.
Différentes mesures échocardiographiques tels que les temps de pré-éjection aortique et pulmonaires permettent d'évaluer l'asynchronisme et d'optimiser la programmation.
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Références
- ↑ S, LECLERCQ C, LAVERGNE T et al. Multisite Stimulation in Car�diomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventri�cular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med, 2001 ; 344 : 873-80.
- ↑ YU CM, CHAU E, SANDERSON JE et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simulta�neously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation, 2002 ; 105 : 438-45.
- ↑ . BAX JJ, MARWICK TH, MOLHOEK SG et al. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol, 2003; 92: 1238-40
- ↑ GERVAIS R, LECLERCQ C, SHANKAR A et al. Surface electrocardiogram and clinical response to cardiac resynchronization therapy : A sub-analysis of the CARE-HF trial. J Am Coll Cardiol, 2008, in press
- ↑ Theresa A McDonagh and others, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
- ↑ Theresa A McDonagh and others, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368