« Complexes QRS larges » : différence entre les versions

Version du 16 juillet 2023 à 20:01

Complexe QRS dont la durée chez l’adulte est ≥ 120 ms.

La durée d’un QRS large se mesure en pratique clinique dans la dérivation où le QRS est le mieux visible et le plus large (dérivation précordiale en général), mais cette méthode minore fréquemment la valeur réelle. Pour plus de précision, il est recommandé d’effectuer la mesure à l’aide des six dérivations précordiales ou mieux des 12 dérivations superposées, en débutant la mesure dans la dérivation où l’onde R (ou Q) est la plus précoce et en la terminant dans la dérivation où le point J (synonyme de la fin du QRS) est le plus tardif. Les algorithmes des électrocardiographes font relativement bien cette mesure dans la majorité des cas (ils affichent une médiane après avoir écarté les extrêmes), sauf tracés difficiles (tachycardie à QRS variables, anomalie de repolarisation…). Une vérification manuelle de la valeur affichée est nécessaire.

Un QRS large induit des anomalies secondaires de la repolarisation. Ces anomalies (sus-ou sous décalage de ST) obéissent à la règle de la « discordance appropriée ». Si la repolarisation n’est pas discordante ou proportionnelle à la repolarisation, il faut suspecter une occlusion coronaire aiguë si le contexte clinique est évocateur (Cf.Complexes QRS modifiés par ischémie).

QRS large d’origine sinusale

Un QRS large suivant une onde P sinusale conduite peut être la conséquence de :

Une anomalie de la conduction intraventriculaire proximale (cf. Bloc de branche).
Une anomalie de la conduction intraventriculaire distale liée à une anomalie du tissu conductif (cf. Bloc intraventriculaire) ou à un désordre métabolique (par exemple une hyperkaliémie ou un effet stabilisant de membrane).
Une préexcitation causée par une voie accessoire.

QRS large d'origine non sinusale

Les causes seront différentes selon la situation dans laquelle on se trouve.

En cas de tachycardie

Il pourra s'agir ici de :

QRS aberrant en cas de tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche fonctionnel,
QRS ectopique en cas de tachycardie ventriculaire, tachycardie médiée par une voie accessoire à conduction antidromique, ou de tachycardie électro-entrainée,

En cas de fréquence cardiaque normale ou de bradycardie

Il s'agira de QRS ectopique lié à une extrasystole ventriculaire, un RIVA, un bloc atrioventriculaire complet avec échappement ventriculaire ou à un électro-entrainement ventriculaire.

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 '''[[Complexe QRS]]''' dont la durée chez l’adulte est ≥ 120 ms.
-La durée d’un QRS large se mesure en pratique clinique dans la dérivation où le QRS est le mieux visible et le plus large (dérivation précordiale en général), mais cette méthode minore fréquemment la valeur réelle. Pour plus de précision, il est recommandé d’effectuer la mesure à l’aide des six dérivations précordiales ou mieux des 12 dérivations superposées, en débutant la mesure dans la dérivation où l’onde R (ou Q) est la plus précoce et en la terminant dans la dérivation où le point J (synonyme de la fin du QRS) est le plus tardif. Les algorithmes des électrocardiographes font relativement bien cette mesure dans la majorité des cas (ils affichent une médiane après avoir écarté les extrêmes), sauf tracés difficiles (tachycardie à QRS variables, anomalie de repolarisation…). Une vérification manuelle de la valeur affichée est nécéssaire.
+La durée d’un QRS large se mesure en pratique clinique dans la dérivation où le QRS est le mieux visible et le plus large (dérivation précordiale en général), mais cette méthode minore fréquemment la valeur réelle. Pour plus de précision, il est recommandé d’effectuer la mesure à l’aide des six dérivations précordiales ou mieux des 12 dérivations superposées, en débutant la mesure dans la dérivation où l’onde R (ou Q) est la plus précoce et en la terminant dans la dérivation où le point J (synonyme de la fin du QRS) est le plus tardif. Les algorithmes des électrocardiographes font relativement bien cette mesure dans la majorité des cas (ils affichent une médiane après avoir écarté les extrêmes), sauf tracés difficiles (tachycardie à QRS variables, anomalie de repolarisation…). Une vérification manuelle de la valeur affichée est nécessaire.
-== QRS large d'origine sinusale ==
+Un QRS large induit des anomalies secondaires de la repolarisation. Ces anomalies (sus-ou sous décalage de ST) obéissent à la règle de la « discordance appropriée ». Si la repolarisation n’est pas discordante ou proportionnelle à la repolarisation, il faut suspecter une occlusion coronaire aiguë si le contexte clinique est évocateur (Cf.[[Complexes QRS modifiés par ischémie]]).
-Un QRS large induit des anomalies secondaires de la repolarisation. Ces anomalies (sus-ou sous décalage de ST) obéissent à la règle de la « discordance appropriée ». Si la repolarisation n’est pas discordante ou proportionnelle à la repolarisation, il faut suspecter une occlusion coronaire aiguë si le contexte clinique est évocateur (Cf.[[Complexes QRS modifiés par ischémie]]).
-Un QRS élargi/large d’origine sinusale doit faire rechercher :
+== QRS large d’origine sinusale ==
+Un QRS large suivant une onde P sinusale conduite peut être la conséquence de :
-* Une anomalie de la conduction intraventriculaire proximale (cf. [[Bloc de branche: généralités|Bloc de branche]], [[Faisceaux accessoire, faisceau de kent]]).
+* Une anomalie de la conduction intraventriculaire proximale (cf. [[Bloc de branche: généralités|Bloc de branche]]).
-* Une anomalie de la conduction intraventriculaire distale (cf. [[Bloc intraventriculaire]]) et en particulier une '''[[ECG et Hyperkaliémie|hyperkaliémie]]''' ou un '''[[ECG et Antiarythmique de classe I|effet stabilisant de membrane]]'''.
+* Une anomalie de la conduction intraventriculaire distale liée à une anomalie du tissu conductif (cf. [[Bloc intraventriculaire]]) ou à un désordre métabolique (par exemple une '''[[ECG et Hyperkaliémie|hyperkaliémie]]''' ou un '''[[ECG et Antiarythmique de classe I|effet stabilisant de membrane)]]'''.
-* Une [[ECG et hypertrophie ventriculaire gauche|'''hypertrophie ventriculaire''' '''gauche''']], plus rarement une '''[[ECG et hypertrophie ventriculaire droite|hypertrophie ventriculaire droite]]''' ou biventriculaire. En effet, la durée des QRS dépend de la masse ventriculaire.
+* Une préexcitation causée par une [[Faisceaux accessoire, faisceau de kent|voie accessoire]].
-Un QRS sinusal large est de mauvais pronostic :
+== QRS large d'origine non sinusale ==
+Les causes seront différentes selon la situation dans laquelle on se trouve.
-* Au cours d’un '''infarctus''', toute prolongation de dQRS augmente la mortalité  (GUSTO I, VALIANT, MADIT II) [3]. Ainsi, pour chaque incrément de 20 ms de dQRS à la phase aiguë d’un '''infarctus antérieur''' (BBG exclu) la mortalité à J30 augmente de 30–40% (HERO-2) [4].
+=== En cas de tachycardie ===
-* Au cours d’une '''cardiopathie''' avec altération de la fraction d’éjection VG. En effet, une dQRS > 120 ms au cours d’une décompensation cardiaque (FEVG ≤ 40%) est associée à une augmentation de 25% de mortalité (EVEREST) [5].
+Il pourra s'agir ici de :
-* Lorsque les complexes larges sont '''fragmentés''' (cf. Complexes QRS fragmentés larges).
-Une r'''esynchronisation biventriculaire''' peut être indiquée chez les patients insuffisants cardiaques qui restent symptomatiques après un traitement médical optimal et dont les QRS avec un retard gauche sont ≥ 130 ms (cf. Resynchronisation biventriculaire).
+* QRS [[Aberation de conduction|aberrant]] en cas de tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche fonctionnel,
+* [[Complexes QRS ectopiques|QRS ectopique]] en cas de [[Tachycardies ventriculaires (TV) : généralités|tachycardie ventriculaire]], [[Tachycardie par réentrée atrio-ventriculaire|tachycardie médiée par une voie accessoire à conduction antidromique]], ou de [[Tachycardie par réentrée electronique|tachycardie électro-entrainée]],
-== QRS large d'origine ectopique ==
+=== En cas de fréquence cardiaque normale ou de bradycardie ===
+Il s'agira de QRS ectopique lié à une [[Extrasystole ventriculaire (ESV)|extrasystole ventriculaire]], un [[Rythme idioventriculaire accéléré (RIVA)|RIVA]], un [[Bloc AV 3ème degré|bloc atrioventriculaire complet]] avec échappement ventriculaire ou à un [[Complexe électro-entrainé|électro-entrainement ventriculaire]].
-Tachycardie et QRS larges
-·        L’analyse d’un QRS large (≥ 120 ms) au cours d’une tachycardie à QRS larges est particulièrement utile pour distinguer une '''tachycardie supraventriculaire''' d’une '''tachycardie ventriculaire'''.
-·        Il faut pour cela analyser l’axe, le type de retard gauche ou droit, et chercher des critères en faveur d’une '''aberration''' ou d’une '''ectopie''' ([[Tachycardies à QRS larges (TSV ou TV)]]).