Electrocardiogramme normal

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ECG normal et variantes de la normale

Un électrocardiogramme (ECG) normal est un ECG dont l'analyse séquentielle ne met en évidence aucune anomalie.


Note : il existe de nombreuses situations où l'ECG peut présenter des variantes de la normale sans pour autant que cela soit qualifié de situation pathologique, par exemple :


Au total, les variantes de la normale sont très fréquentes et, paradoxalement, il est difficile de trouver un ECG qui possède absolument tous les critères de normalité énoncés ci-dessous.

Critères de normalité d'un ECG

  1. Fréquence cardiaque normale entre 50 (60 à discuter) et 100/min
  2. Présence d'une onde P sinusale (positive en DI et dans les dérivations inférieures)
  3. Morphologie des ondes P normale (DII ≤ 2,5 mm et < 120 ms)
  4. Une seule onde P avant chaque QRS et chaque QRS est précédé d'une onde P
  5. Intervalle PR constant entre 120 et 200 ms
  6. Pas d'onde Q au début des QRS (mais il existe une petite onde q d'activation septale dans les dérivations latérales)
  7. Les QRS sont tous fins (≤ 110 ms)
  8. L'axe des QRS est normal (entre -30° et 90° dans le plan frontal, soit polarité des QRS ≥ 0 en DI et DII)
  9. Morphologie des QRS normale (aspect rS en V1 et qR en V6 (l’onde R croit de V1 à V4(V5) puis décroit et l’onde S croît de V1 à V2 puis décroît)
  10. Amplitude des QRS normale (pas d'hypertrophie ni de microvoltage)
  11. Le segment ST est isoélectrique par rapport à la ligne de base
  12. L’onde T est asymétrique et positive (sauf en VR et V1 et parfois en DIII-VL) et son amplitude maximum < 2/3 du QRS et minimum > 10% de R
  13. L’intervalle QT corrigé est normal (≤ 0,45 s homme et ≤ 0,46 s femme)


Fréquence cardiaque normale

La fréquence cardiaque (FC) normale est comprise entre 50 (60? à discuter) et 100/min. En dessous de 50/min, il s'agit d'une bradycardie. Au delà de 100/min, on parle de tachycardie.

Mesure

Il existe plusieurs moyens de mesurer la FC sur un ECG (cf. infra). La plupart des appareils ECG vous donneront une mesure de la FC mais, comme pour toutes les mesures, restez critique et comparez à vos propres mesures.

Méthode des 300

Sur un ECG, un grand carreau (gc) fait 200 ms à la vitesse standard de 25 mm/s. Donc, si un événement est vu sur un ECG tous les gc, cet événement se répète toutes les 200 ms, soit 300/min. Si un événement est vu sur l'ECG tous les 2 gc, alors, cet évènement se répète tous les 200 x 2 = 400 ms, soit 150/min. Plus généralement, si un événement se répète tous les x gc, cet événement se répète tous les 200.x ms, donc à une fréquence de 300/x par minute.

nombre de grands carreaux durée fréquence cardiaque, en /min
1 200 ms 300 / 1 = 300/min
2 400 ms 300 / 2 = 150/min
3 600 ms 300 / 3 = 100/min
4 800 ms 300 / 4 = 75/min
5 1000 ms 300 / 5 = 60/min
6 1200 ms 300 / 6 = 50/min
7 1400 ms 300 / 7 ≈ 43/min
8 1600 ms 300 / 8 ≈ 37/min
etc. FC = (300 / x) par minute
Méthode de mesure de la fréquence cardiaque sur un extrait ECG enregistré à la vitesse de défilement de 25 mm/s et où les QRS sont réguliers. Un QRS tombe sur une grande ligne de l'ECG. Le prochain QRS est enregistré environ 5 grands carreaux plus loin. La fréquence cardiaque est donc environ de 300/5 = 60/minute.
Mesure de l'intervalle RR

Il est possible de directement mesurer le temps entre deux QRS en millisecondes (un grand carreau fait 200 ms et un petit carreau fait 40 ms). Etant donné qu'il y a 60000 ms dans une minute, il suffit de diviser 60000 par la mesure de l'intervalle RR. Pour que cela soit valable, il faut évidemment que les QRS soient réguliers mais aussi que la vitesse de défilement soit bien de 25 mm/s.

Mesure de la fréquence cardiaque par la mesure de l'intervalle entre deux QRS sur un extrait ECG où le rythme est régulier et la vitesse de défilement de 25 mm/s. Entre deux QRS, il y a 4 grands carreaux (chacun représentant 200 ms) et 3 petits carreaux (chacun représentant 40 ms). Au total, l'intervalle entre deux QRS est donc de 200 x 4 + 40 x 3 = 920 ms. La fréquence cardiaque est obtenue en divisant 60000 (le nombre de millisecondes dans une minute) par la mesure obtenue. Ici 60000 / 920 = 65/minute.
Compter le nombre de QRS sur l'ECG

Si vous êtes face à un ECG enregistré selon les paramètres standards, l'ECG a été enregistré durant 10 secondes. Il suffit dans ce cas de compter le nombre de QRS présents sur cet ECG de 10 secondes et de multiplier ce chiffre par 6 pour estimer la fréquence cardiaque c'est-à-dire le nombre de QRS en une minute. Cette technique a l'avantage d'être très rapide et reste efficace pour définir une fréquence cardiaque moyenne quand il existe une irrégularité de rythme. Ici encore, la vitesse de défilement doit être de 25 mm/s.

Cet ECG a été enregistré sur 10 secondes à la vitesse de 25 mm/s. On observe 11 QRS. La fréquence cardiaque peut être estimée en multipliant ce chiffre par 6 pour ramener à une minute. Ici, la fréquence cardiaque est approximativement de 11 x 6 = 66/min. Notez qu'il est est généralement préférable de faire ce compte sur la bande de rythme souvent présente sur l'ECG et qui a l'avantage de ne pas être tronquée par le changement de dérivations (ce qui n'est pas le cas ici, cet ECG ne disposant pas d'une bande de rythme, encore appelée communément DII long).

Présence d'une onde P sinusale

Physiologie

Le nœud sinusal (NS) se dépolarise spontanément de façon régulière. Le front de de dépolarisation va alors se propager dans les oreillettes, puis dans le nœud atrioventriculaire, le tissu conductif (faisceau de His et ses branches) et enfin les ventricules. Le NS est donc le chef d'orchestre de l'activité électrique cardiaque. Le NS est situé dans la partie haute de l'oreillette droite, proche de l'abouchement de la veine cave supérieure. La dépolarisation des oreillettes se fait donc vers la gauche et le bas. Une onde P normale est donc positive dans les dérivations inférieures et latérales (cf. figure ci dessous).

Le nœud sinusal est situé dans la partie haute de l'oreillette droite. La dépolarisation des oreillettes se fait du haut vers le bas et de la droite vers la gauche. Il en résulte un axe de l'oreillette vers le bas et la gauche. L'onde P sinusale est donc positive en DI et dans les dérivations inférieures.
Sur cet ECG, l'onde P est positive en DI (donc les oreillettes se dépolarisent de la droite vers la gauche, cf. figure ci dessus) et positive également en DII et aVF (donc une dépolarisation de haut en bas), voir sur la figure les ondes P entourées en rouge. En DIII, la résultante de l'onde P est neutre (elle est difficilement visible), ce qui veut dire que l'axe de l'onde P est perpendiculaire à DIII, c'est à dire environ 30°. En pratique, la valeur de l'axe de l'onde P n'a aucun intérêt tant que l'axe est normal (positive en DI et en DII).

Physiopathologie

Il existe de nombreux processus pathologiques où il n'existe plus d'onde P sinusale sur l'ECG. Dans ces situations, cela signifie que ce n'est plus le NS qui pilote le rythme. Citons par exemple les troubles du rythme supraventriculaires (comme la fibrillation atriale, le flutter atrial ou encore la tachycardie par réentrée intranodale) ou les troubles du rythme ventriculaire (comme la tachycardie ventriculaire).

Morphologie des ondes P normale

Physiologie

En conditions physiologiques, les oreillettes ne représentent qu'une toute petite partie de l'ensemble des cardiomyocytes, cellules contractiles cardiaques. Les ondes P, manifestation ECG de la dépolarisation des oreillettes, sont donc sur l'ECG de faible amplitude et de durée limitée dans le temps. S'il existe sur l'ECG des ondes P anormalement amples et/ou de durée trop prolongée, cela signifie qu'il existe une anomalie structurelle des oreillettes.

Normes

  • onde P < 2,5 mm en DII
  • ET onde P d'une durée inférieure à 120 ms

Comment mesurer

Il faut mesurer l'onde P là où on la voit le mieux, habituellement en DII. On mesure l'amplitude maximale de l'onde P par rapport à la ligne de base (cf. figure ci-dessous). La durée est mesurer entre le tout début de l'onde P, quand est visible la cassure avec la ligne de base, jusqu'à se fin, où le tracé réintègre la ligne de base (cf. figure ci-dessous).

Exemples

WIP. To be continued.


Une seule onde P avant chaque QRS et chaque QRS est précédé d'une onde P

en cours d'écriture

Intervalle PR constant entre 120 et 200 ms

en cours d'écriture

Pas d'onde Q au début des QRS

en cours d'écriture

QRS fins

en cours d'écriture

Axe des QRS normal

en cours d'écriture

Morphologie des QRS normale

en cours d'écriture

Amplitude des QRS normale

en cours d'écriture

Segment ST isoélectrique

en cours d'écriture

Onde T normale

en cours d'écriture

Intervalle QT normal

en cours d'écriture

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