Bloc AV 2e degré Bloc 2/1
Description électrocardiographique
Lors d'un BAV 2/1 on observe une interruption complète en rythme sinusal de la conduction atrioventriculaire (AV) une fois sur deux. Le diagnostic est aisé si l’onde P est bien voltée, mais parfois une activité atriale est cachée dans le QRS en cas de rythme rapide ou de PR long de l’onde P conduite.
Une arythmie ventriculophasique est observée dans le BAV 2/1 mais aussi dans le bloc complet. L’intervalle PP qui contient un QRS est généralement plus court que celui qui n’en contient pas. Le phénomène s’explique par des modifications réflexes du système neurovégétatif à l’éjection ventriculaire. [1]
Classification
Les diagnostics de BAV II Mobitz 1 et de BAV II Mobitz 2 reposent sur des critères ECG bien établis, indépendamment du niveau anatomique du bloc, nécessitant au moins deux ondes P conduites successives. Le BAV II Mobitz 1 peut être intra-nodal ou infra-nodal alors que le BAV II Mobitz 2 est toujours infra-nodal.[3] La classification du BAV 2/1 en type 1 ou type 2 est impossible car on ne peut observer la variation du PR. Cette distinction est pourtant cruciale, car le premier est généralement bénin, tandis que le second nécessite l'implantation d'un stimulateur cardiaque.[4] Une exploration électrophysiologique permettra de faire le diagnostic de certitude (Figure).
Diverses manœuvres peuvent être employées pour distinguer les deux rythmes potentiels lorsqu'un ECG révèle un bloc nodal AV 2:1 :[5]
• Sur l’électrocardiogramme :
– largeur des QRS : fin en faveur d’une origine intra-nodale, large en faveur d’une origine infranodale ;
– intervalle PR : PR < 160 ms en faveur d’une origine infranodale, PR > 300 ms en faveur d’une origine nodale ;
– présence de Wenckebach avant ou après le passage en BAV 2/1 en faveur d’une origine nodale.
• Modulation du système nerveux autonome :
– le tonus parasympathique a un effet dépressif plus important sur le noeud sinusal (effet bradycardisant) et sur le nœud atrioventriculaire (allongement du temps de conduction) que sur le système His-Purkinje qui peut alors être sorti de sa période réfractaire ;
– adénosine ou manoeuvre vagale (massage sino-carotidien) : aggravation du bloc en faveur d’une origine intranodale, amélioration du bloc en faveur d’une origine infranodale ;
– le tonus sympathique accélère le rythme cardiaque et la conduction atrio-ventriculaire sans effet sur le système His-Purkinje ;
– vagolytique (atropine), agoniste b1-adrénergique (isoprotérénol) ou exercice : l’amélioration du bloc en faveur d’une origine intra-nodale, aggravation du bloc en faveur d’une origine infra-nodale.
Diagnostic différentiel
- Extrasystole atriale bigéminée non conduite.
- Écho nodale.
- Tachycardie atriale avec conduction 2/1.
Références
- ↑ Rosenbaum MB, Lepeschkin E. The effect of ventricular systole on auricular rhythm in auriculoventricular block. Circulation 1955 ; 11(2) : 240 61.
- ↑ Learn The Heart Image.
- ↑ Silverman ME, Upshaw CB, Lange HW. Mobitz and His 1924 classification of second-degree atrioventricular block. Circulation 2004 ; 110(9) : 1162 7.
- ↑ AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part III: Intraventricular Conduction Disturbances A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology Borys Surawicz, MD, FAHA, FACC; Rory Childers, MD; Barbara J. Deal, MD, FACC; Leonard S. Gettes, MD, FAHA, FACC
- ↑ Elkin A, Goldschlager N. Atrioventricular block with 2:1 conduction. JAMA Intern Med 2013 ; 173(5) : 336 7.