Tachycardie sinusale inappropriée
Définition
La tachycardie sinusale inappropriée (Inappropriate sinus tachycardia (IST) en anglais) est un syndrome défini par un rythme sinusal à une fréquence supérieure à 100 battements/min au repos avec une fréquence moyenne sur 24h supérieure à 90/min sans cause retrouvée, associé à des symptômes pouvant être invalidants (palpitations, dyspnée, intolérance à l’effort, fatigue, inconfort, vertiges).
La prévalence de ce syndrome est méconnue, mais semble survenir le plus souvent chez des sujets jeunes et de sexe féminin. La tachycardie est habituellement persistante et les symptômes peuvent entraîner une altération marquée de la qualité de vie, avec toutefois un pronostic considéré bénin même si de rares cas de cardiopathie rythmique ont été rapportés.
Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion.
Physiopathologie
La physiopathologie de la tachycardie sinusale inappropriée est méconnue et est considérée multifactorielle.
Parmi les causes évoquées, on note une dysrégulation de la balance des tonus sympathique / parasympathique du système nerveux autonome par divers mécanismes (dysautonomie, diminution de l’activité parasympathique, dysrégulation neuro-hormonale, hypersensibilité adrénergique), une hyperactivité intrinsèque du nœud sinusal, une altération du contrôle par le baroréflexe.
Une forme familiale a également été décrite liée à une mutation entraînant un gain de fonction des canaux If responsables de l’activité automatique du nœud sinusal par une augmentation de la sensibilité de leurs protéines constituantes HCN4 (Hyperpolarization-activated Cyclic Nucleotide-gated proteins) à l’AMPc.
Aspect ECG
L’aspect électrocardiographique est celui d’une tachycardie sinusale, inscrivant une tachycardie régulière à QRS habituellement fins mais pouvant être larges en cas de trouble de conduction préexistant, avec une morphologie de l’onde P identique à l’onde P sinusale.
Sur un monitorage de longue durée, les accès de tachycardie se manifestent par un début et une fin très progressifs, contrairement aux tachycardies atriales focales.
Diagnostics différentiels
La tachycardie sinusale inappropriée étant un diagnostic d’exclusion, son principal diagnostic différentiel est la tachycardie sinusale appropriée liée à une étiologie secondaire.
On la rapproche également du syndrome de tachycardie posturale orthostatique (POTS, postural tachycardia syndrome en anglais), qui se traduit par une accélération de la fréquence cardiaque lors du changement de la position couchée à la position debout, s’associant à des symptômes mais sans hypotension orthostatique.
La tachycardie par réentrée sino-atriale ou intra-sinusale présente un aspect électrocardiographique identique à la tachycardie sinusale, mais s’en différencie par son caractère paroxystique lié à un circuit de réentrée, pouvant parfois nécessiter une exploration électrophysiologique pour le mettre en évidence.
Enfin, une tachycardie atriale focale dont l’origine serait proche du nœud sinusal (partie supérieure de la crista terminalis) peut également avoir une présentation proche de la tachycardie sinusale inappropriée.
Examens complémentaires
La première étape indispensable au diagnostic est d’éliminer une cause secondaire de tachycardie sinusale (Tableau 1). Un interrogatoire précis à la recherche d’antécédents familiaux peut guider la prise en charge vers une enquête génétique.
Un monitorage de la fréquence cardiaque (Holter ECG de 24 heures) permet de corréler les symptômes à la fréquence cardiaque élevée, et d’analyser la variabilité sinusale souvent altérée dans ce syndrome.
Une échographie trans-thoracique est habituellement recommandée afin d’éliminer une cardiopathie sous-jacente.
Plus rarement, un tilt test ou a minima un test d’hypotension orthostatique peuvent être proposés afin de faire la différence avec une tachycardie posturale orthostatique ou une hypotension orthostatique dont la présentation clinique peut être proche. De même, un test d’effort peut être réalisé pour mettre en évidence une réponse exagérée de la fréquence cardiaque pour des efforts minimes mais est rarement nécessaire.
Une évaluation du système nerveux autonome (réponse à l’inspiration profonde, manœuvre de Valsalva, test au froid) peut être proposée, mais n’a démontré aucune utilité clinique.
Enfin, une exploration électrophysiologique peut être utile dans certaines circonstances, notamment pour éliminer une tachycardie atriale focale ou une réentrée intra-sinusale, mais ne doit pas être proposée en routine.
| Physiologiques | Pathologiques | Liées à la prise de substances |
|---|---|---|
| Fièvre | Anémie | Alcool |
| Déshydratation | Hyperthyroïdie | Caféine |
| Anxiété | Infection | Tabac |
| Exercice | Cardiopathie | Drogues illicites (cocaïne…) |
| Hypoglycémie | Phéochromocytome | Sympathomimétiques |
| Douleur | Embolie pulmonaire | Théophylline |
| Grossesse | Hypotension orthostatique | Arrêt des bêta-bloquants |
| Supplémentation en hormones thyroïdiennes |
Prise en charge
La tachycardie sinusale inappropriée est une affection chronique pouvant avoir un fort retentissement sur la qualité de vie, et s’associe fréquemment à des troubles anxio-dépressifs et une désadaptation à l’effort.
La prise en charge doit donc être globale, et commencer par des mesures non pharmacologiques dont la réassurance du patient, la modification de l’hygiène de vie en favorisant une bonne hydratation et l’éviction des stimulants cardiaques, et une réadaptation à l’activité physique. Le yoga peut également être conseillé du fait de son effet d’augmentation du tonus vagal, ainsi qu’un accompagnement psychosocial si nécessaire.
En cas d’échec des règles hygiéno-diététiques, et après avoir éliminé une cause réversible, un traitement médicamenteux peut être proposé.
En cas d’indication à un traitement médicamenteux, l’ESC (European Society of Cardiology) recommande l’utilisation de l’Ivabradine (bloqueur des canaux If, recommandation de grade IIa B) ou de bêta-bloqueurs (recommandation de grade IIa C), pouvant être associés en cas d’inefficacité. En cas d’intolérance de ces traitements, un traitement par inhibiteur calcique non-dihydropyridine (Verapamil, Diltiazem) peut être proposé (recommandation de grade IIb C).
En cas d’échec des traitements médicamenteux, la modulation du nœud sinusal par ablation guidée par la localisation de la primoactivation est possible, mais le taux de récidives et le risque de complications élevés font que l’ablation n’est pas recommandée pour les patients souffrant de tachycardie sinusale inappropriée en dehors de cas très sélectionnés.
Références
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