Tachycardie jonctionnelle : généralités
Les tachycardies jonctionnelles utilisent un circuit de réentrée soit situé dans le nœud atrioventriculaire (au dépend deux deux voies distinctes, le plus communément une voie lente et une voir rapide), soit un circuit de macro réentrée comprenant le nœud auriculoventriculaire, le ventricule et une voie accessoire.
Tachycardie par réentrée intranodale (cf chapitre dédié)
Les tachycardies par réentrée intranodale utilisent un circuit de réentrée uniquement dépendant du nœud auriculoventriculaire. Il s'agit de tachycardie à QRS fins avec RP' généralement court. Parfois l'onde P rétrograde est difficilement discernable.
Elles sont rendues possible par la présence chez certains individus d'une dualité nodale c'est-à-dire que le nœud auriculoventriculaire présente en effet deux voies de conduction dissociables: une voie aux propriétés de conduction lente (dont la période réfractaire est courte) et une voie aux propriétés de conduction rapide (dont la période réfractaire est longue).
Généralement la tachycardie est déclenchée par une extrasystole supraventriculaire arrivant au niveau du nœud auriculoventriculaire en zone réfractaire de la voie rapide. L'influx électrique emprunte donc la voie lente afin de dépolariser le ventricule : l'intervalle PR s'allonge (« saut de conduction »). S'ensuit une dépolarisation ventriculaire, concomitant d'une dépolarisation ascendante via la voie rapide, créant ainsi le circuit de réentrée voie lente/voir rapide ou communément « slow/fast». La dépolarisation remontant par la voie rapide génère donc une onde P rétrograde appelée "écho atrial".
Selon les caractéristiques de la dualité nodale, les deux voies de conduction peuvent avoir des propriétés électrophysiologiques différentes : présence de deux voie lente (« slow/slow »), ou descente par la voie rapide et remontée par la voie lente (« fast/slow ») (voir Illustration ci contre).
Tachycardie par réentrée atrioventriculaire (cf chapitre dédié)
Les tachycardies par réentrée atrioventriculaire empruntent un circuit électrique comprenant de manière indissociable le nœud auriculoventriculaire, le ventricule et un faisceau accessoire.
La plupart du temps, il s'agit d'un faisceau accessoire appelé « faisceau de Kent », présentant des propriétés de conduction non décrémentielles.
Le circuit peut donc être « orthodromique », c'est-à-dire que l'influx électrique chemine dans un premier temps via le nœud auriculoventriculaire, le ventricule, puis remonte aux oreillettes via le faisceau accessoire. Lorsque le faisceau accessoire conduit de manière rétrograde exclusive, on emploie le terme de faisceaux « caché ». Le RP' est en général long.
Lorsque le circuit est « antidromique », l'influx électrique chemine dans un premier temps via le faisceau accessoire, puis au ventricule, puis remonte aux oreillettes via le nœud auriculoventriculaire. Généralement il s'agit d'une tachycardie avec QRS élargis par la préexcitation du faisceau accessoire. En rythme sinusal, on distingue donc une préexcitation ventriculaire : le PR est court, < 120 ms et il existe une onde delta avec empattement du QRS. On parle classiquement du syndrome de Wolff-Parkinson-White.
Lorsque le faisceau accessoire est générateur de tachycardie orthodromique avec absence de préexcitation à l'électrocardiogramme en rythme sinusal mais qu'il existe une conduction antérograde à l'exploration électrophysiologique, on parle de faisceau accessoire « masqué ».
Il existe des entités plus rares :
– Tachycardie dite de "Coumel" ou PJRT (tachycardie par réentrée jonctionnelle persistante), dépendante de fibres accessoires à conduction uniquement rétrograde et avec propriétés de conduction décrémentielles
– Tachycardie empruntant des faisceaux accessoires type fibres de "Mahaïm", étant classiquement des fibres atrio fasciculaire ou atrioventriculaire avec propriété de conduction décrémentielle antérograde, similaires aux propriétés du nœud auriculoventriculaire. Elles sont caractérisés généralement par des tachycardies par réentrée antidromique.