Fibrillation atriale préexcitée
Les voies accessoires, de type faisceaux de Kent peuvent favoriser les arythmies : des tachycardies par réentrée atrio-ventriculaire (tachycardie orthodromie et tachycardie antidromique) et des arythmies supra-ventriculaires comme la fibrillation atriale (FA).
Le syndrome de Wolff-Parkinson-White repose sur l'association d'une voie accessoire avec des arythmies. 50% des patients avec un syndrome de Wolff-Parkinson-White présentent de la FA paroxystique.
La voie accessoire peut être visible sur l'électrocardiogramme de surface quand il y a une conduction antérograde de celle-ci. Elle se manifeste par une pré-excitation ventriculaire (raccourcissement de l'intervalle PR, empâtement du QRS avec la présence d'une onde delta, élargissement du QRS).
La voie accessoire présente une conduction non décrémentielle. La conduction ne se ralentit pas en fonction de la vitesse de l'influx électrique qui passe par cette voie accessoire, elle répond à la loi du tout ou rien. La voie accessoire peut être plus ou moins dangereuse en fonction de sa période réfractaire. En cas de passage en fibrillation atriale, l'influx électrique peut être transmis aux ventricules à travers la voie accessoire, et dont la fréquence dépend de la période réfractaire de cette voie accessoire. On parle de fibrillation atriale préexcitée, ou super-Wolff.
Les influx électriques atriaux lors la de FA (environ 300/min) sont alors transmis aux ventricules et passent à la fois par le nœud atrio-ventriculaire et la voie accessoire.
Les complexes QRS sont irréguliers avec une fréquence ventriculaire rapide (selon la période réfractaire de la voie accessoire), et de largeur variable en fonction de la perméabilité de la voie accessoire. La largeur variable des QRS est expliquée par la compétition entre la voie nodo-hissienne et la voie accessoire. On obtient alors des QRS dits "en accordéon". C'est l'aspect du super-Wolff.
La fibrillation atriale préexcitée est une cause, certes rare, de mort subite. Lorsque la fréquence ventriculaire dépasse 250 battements/min, il y a un risque de dégénérescence en fibrillation ventriculaire, et donc de mort subite.
Le pronostic de la voie accessoire et sa dangerosité sont étudiées lors d'une exploration électro-physiologique. La voie accessoire est considérée comme dangereuse quand :
- la période réfractaire antérograde de la voie accessoire est < 250 ms sous Isoprénaline, ou
- le plus court RR préexcité en FA est < 250 ms, ou
- existence de multiples voies accessoires, ou
- le déclenchement d'une arythmie.
Le traitement de la FA préexcitée est une cardioversion électrique immédiate si le patient est instable sur le plan hémodynamique. Si le patient est stable sur le plan hémodynamique, on peut tenter une cardioversion pharmacologique, par Flecainide (classe de recommandation IIb). L'Amiodarone n'est pas recommandée car des cas de fibrillations ventriculaires ont été reportés.
Par la suite le traitement de choix est l'ablation par cathéter.[1]
Références
- ↑ Brugada J., et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720