Wandering pacemaker
Le wandering pacemaker (littéralement “pacemaker baladeur”) désigne une variation physiologique progressive et temporaire du site d’activation cardiaque dominant entre plusieurs pacemakers physiologiques au sein de l’oreillette.
Physiopathologie
Le pacemaker cardiaque dominant physiologique est situé au sein du nœud sinusal, s’étendant de l’abouchement de la veine cave supérieure dans l’oreillette droite en forme de croissant en direction de l’abouchement de la veine cave inférieure le long de la paroi latérale de l’oreillette droite et du bord inféro-latéral de la crista terminalis (Anatomie de la conduction intracardiaque). Le nœud sinusal est constitué de cellules dotées d’automatisme (Automatisme) résultant de la combinaison de plusieurs phénomènes ioniques engendrant une dépolarisation diastolique spontanée (Physiologie cellulaire de l’activation électrique cardiaque).
D’autres cellules au sein de l’oreillette droite possèdent une activité automatique, habituellement masquée du fait d’une fréquence d’activation inférieure à celle du pacemaker dominant.
Au sein du nœud sinusal, le pacemaker dominant est habituellement situé dans sa portion crâniale, et se déplace dans le sens cranio-caudal sous l’influence du système nerveux autonome. La stimulation parasympathique entraîne un déplacement vers la portion caudale du pacemaker dominant et un ralentissement de la fréquence cardiaque, tandis que la stimulation sympathique le déplace vers la portion crâniale et entraîne une accélération de la fréquence cardiaque.
La variation de l’équilibre entre les tonus sympathique et parasympathique peut ainsi modifier progressivement et temporairement le site du pacemaker cardiaque dominant, principalement lors d’augmentation du tonus parasympathique, s’associant à un léger ralentissement de la fréquence cardiaque.
Aspect ECG et types de wandering pacemaker
Le wandering pacemaker se caractérise par des modifications progressives de morphologie de l’onde P, avec des modifications associées de l’intervalle PP et de l’intervalle PR, et une fréquence cardiaque inférieure à 100/min contrairement à la tachycardie atriale multifocale.
Le déplacement du pacemaker cardiaque dominant peut se faire :
- Au sein du nœud sinusal, le plus fréquemment, entraînant une modification progressive de morphologie de l’onde P mais restant habituellement positive dans les dérivations inférieures (DII-DIII-aVF), sous l’influence du tonus sympathique et parasympathique
- Entre le nœud sinusal et un autre site atrial possédant une activité automatique, tel que le rythme du sinus coronaire (Rythme du sinus coronaire), entraînant une alternance d’ondes P avec une polarité positive (issues du nœud sinusal) et une polarité négative (issues du sinus coronaire)
Dissociation isorythmique
Le ralentissement de la fréquence atriale entraîné par la fréquence d’activation spontanée plus lente de ces autres sites de dépolarisation initiale peut entraîner la compétition avec un rythme d’échappement jonctionnel possédant une fréquence proche. La coexistence de ces deux rythmes à une fréquence similaire peut engendrer une dissociation isorythmique, où l’activité atriale n’est pas responsable de la dépolarisation ventriculaire mais sans bloc atrioventriculaire.
Prise en charge
Ce rythme est bénin et le plus souvent asymptomatique et ne nécessite alors pas de prise en charge particulière.
Il peut néanmoins parfois se manifester par des palpitations de type extrasystolique ou entraîner une bradycardie symptomatique (lipothymies, syncopes), soit du fait d’une dysfonction sinusale associée, soit du fait de son intégration dans le cadre d’une maladie rythmique de l’oreillette. Dans ces cas de bradycardie symptomatique, il existe une indication à l’implantation d’un stimulateur cardiaque. De même, la présence associée d’une insuffisance chronotrope pouvant être authentifiée par une épreuve d’effort peut constituer une indication à l’implantation d’un stimulateur cardiaque chez les patients avec un phénomène de wandering pacemaker marqué et une dissociation isorythmique fréquente persistante à l’effort.
Enfin, rarement, la dissociation isorythmique avec un rythme d’échappement jonctionnel peut occasionner la survenue de contractions atriales sur valve mitrale fermée, pouvant être ressenties à la manière d’un équivalent de syndrome du pacemaker et amener à discuter exceptionnellement l’implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre.
En dehors des cas où une dysfonction sinusale authentifiée s’associe au wandering pacemaker, le lien formel entre les symptômes (palpitations, dyspnée, lipothymies) et la découverte d’un wandering pacemaker à l’électrocardiogramme est difficile à établir, et doit conduire à la prudence et à une discussion claire et loyale avec le patient avant d’envisager de proposer l’implantation d’un stimulateur cardiaque.
Références
1. Murphy C, Lazzara R. Current concepts of anatomy and electrophysiology of the sinus node. J Interv Card Electrophysiol. 2016 Jun;46(1):9-18. doi: 10.1007/s10840-016-0137-2. Epub 2016 May 3. PMID: 27142063.
2. Ho SY, Sánchez-Quintana D. Anatomy and pathology of the sinus node. J Interv Card Electrophysiol. 2016 Jun;46(1):3-8. doi: 10.1007/s10840-015-0049-6. Epub 2015 Aug 30. PMID: 26319648.
3. Schuessler RB, Boineau JP, Bromberg BI. Origin of the sinus impulse. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996 Mar;7(3):263-74. doi: 10.1111/j.1540-8167.1996.tb00524.x. PMID: 8867301.
4. Dilaveris PE, Färbom P, Batchvarov V, Ghuran A, Malik M. Circadian behavior of P-wave duration, P-wave area, and PR interval in healthy subjects. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2001 Apr;6(2):92-7. doi: 10.1111/j.1542-474x.2001.tb00092.x. PMID: 11333165; PMCID: PMC7027634.