Tachycardies à QRS larges (TSV ou TV)
Généralité
Les tachycardies à QRS large sont définies par une fréquence supérieure à 100 bpm et par un complexe de QRS élargie supérieur à 120 ms
Les diagnostics à évoquer devant une tachycardie à QRS large sont:
- Tachycardie ventriculaire (TV): 80% cas
- Tachycardie supra ventriculaire (TSV) avec aberration de conduction (bloc de branche préexistant ou fonctionnel)
- Tachycardie supra ventriculaire pré excitée
- Tachycardie supra ventriculaire et voie accessoire à conduction antérograde
- Tachycardie atrio-ventriculaire par réentrée antidromique
- Tachycardie supra ventriculaire avec médicaments anti arythmiques (classe Ia et Ic)
- Anomalie hydroélectrolytique (hyperkaliémie)
- Tachycardie par ré entrée électronique (TRE)
Le diagnostic rythmique (TV ou TSV) est essentiel devant une tachycardie à QRS large car celui-ci conditionne la qualité de la prise en charge du patient.
La détermination de la cause d'une tachycardie à QRS large demande une interrogatoire et l'examen clinique bien détaillé, la réponses à certains manoeuvre comme massage du sinus carotidienne ou injection à la striadyne et l'analyse précise de l'aspect d'ECG pendant la tachycardie mais aussi pendant le rythme sinusal.
Diagnostic de TV ou TSV
Contexte clinique
Le contexte clinique du patient (comme l’âge, la tolérance clinique, la présence d’une cardiopathie…) peut nous aider dans la démarche de diagnostic.
| Contexte clinique | Diagnostic en faveur | |
| Age du patient | < 35 ans | TSV |
| > 35 ans | TV | |
| Tolérance clinique | Bonne tolérance | TSV |
| Mauvaise tolérance | TV | |
| Médicaments | Antis arythmiques classe Ia ou Ic (Flécaine…) | TSV avec médicaments anti arythmiques |
| Cardiopathie | Ischémique | TV |
ECG en rythme sinusal
L’analyse du tracé d’ECG en rythme sinusal est aussi importante à la recherche des arguments indirects en faveur d’une tachycardie supra ventriculaire ou tachycardie ventriculaire.
| Tracé d’ECG en rythme sinusal | Diagnostic en faveur |
| Présence d’une pré excitation ventriculaire | TSV avec voie accessoire à conduction antérograde |
| Présence d’un bloc de branche | TSV avec aberration de conduction |
| Présence de la séquelle d’infarctus | TV |
ECG pendant la tachycardie
Une lecture attentive du tracé d’ECG en tachycardie nous permet dans la plupart des cas de faire le diagnostic. Les arguments d’ECG sont en faveur d’une tachycardie ventriculaire devant une tachycardie à QRS large sont :
- La régularité : I ‘irrégularité est un bon marqueur en faveur d’une TSV mais une TV peut être irrégulière dans les premières secondes de début de la tachycardie ou chez des patients sous anti arythmiques
- La dissociation A/V : l’activité atriale est indépendante à celle du ventricule. Il s’agit d’un élément très spécifique pour la TV
- Le rapport A/V inférieur à 1
- Le complexe de QRS de fusion ou de capture :
- Le complexe de fusion : complexe de QRS moyennement élargie résultant de la dépolarisation ventriculaire activité ventriculaire provenant d’un foyer ventriculaire et un QRS provenant
- Le complexe de capture : complexe de QRS fin résultant de la dépolarisation ventriculaire par le système de conduction normale
- La durée de QRS :
- Supérieur à 160 ms en cas du paterne de bloc de branche gauche en V1
- Supérieur à 140 ms en cas du paterne de bloc de branche droite en V1
- L’axe de QRS
- L’axe gauche en cas du paterne de bloc de branche droite en V1
- L’axe droite en cas du paterne de bloc de branche gauche en V1
- L’axe super droit (entre -90 à -180 degré)
- La concordance positive ou négative du QRS en précordial
- La morphologie de QRS en V1 et V6 en fonction du paterne de bloc de branche droite ou gauche en V1
- Paterne du bloc branche droite en V1 :
- En V1 : aspect d’onde R mono phasique ou biphasique ou triphasique, aspect qR, Rs ou Rr’, signe des oreilles du lapin (onde R crochetée avec R supérieur à R’)
- En V6 : rapport R/S < 1
- Paterne du bloc branche gauche en V1
- En V1 : la durée de la première partie d’onde R > 40 ms, durée RS > 60ms
- En V6 : Présence d’onde Q ou aspect QS, onde R mono phasique
- Paterne du bloc branche droite en V1 :
Algorithme
Plusieurs algorithmes basés sur les signes d’ECG ont été proposées pour différencier une TV et une TSV comme : algorithme de Brugada, algorithme de Vereckei….
Bibliographie
- ↑ https://www.e-cardiogram.com/dissociation-atrio-ventriculaire/
- ↑ https://www.e-cardiogram.com/complexes-qrs-ectopiques.
- ↑ https://www.e-cardiogram.com/tv-1c-algorithmes/