Maladie rythmique de l’oreillette

Définitions et Epidémiologie

Le syndrome « bradycardie-tachycardie » ou « maladie rythmique de l’oreillette » est une maladie liée au vieillissement du myocarde, à l’étage atrial et au niveau du nœud sinusal, où s’installe une fibrose dégénérative progressive. Le lien étant étroit entre les propriétés structurelles et électriques du myocarde des oreillettes, ces variations tissulaires vont entrainer d’une part un dysfonctionnement de l’automatisme et de la conduction atriale, et d’autre part favoriser l’expressions de sources arythmogènes. Il s’agit ainsi d’une forme de dysfonction sinusale dans laquelle s’associent bradyarythmies et tachyarythmies auriculaires.

L’association de ces deux composantes rend le traitement médical difficile, les médicaments prescrits pour contrôler la fréquence aggravant les bradycardies. Il s’agit de la première indication d’implantation de pace maker en France. Lorsque la composante rythmique est au premier plan avec présence de pauses/malaises à la réduction des crises principalement, l’alternative thérapeutique est le traitement de la FA par l’isolation des veines pulmonaires.

Critères ECG

A différents degrés, on constate, sur un ou plusieurs électrocardiogrammes, des signes de dysfonction sinusale (troubles de l’automatisme et/ou de la conduction à l’étage atrial) s’associant à des accès de tachycardie supra ventriculaire (tachycardie atriale, fibrillation atriale…).

Sur différents enregistrements (ECG, holters..), on retrouvera donc des signes électriques de :

1/   Dysfonction sinusale, avec la présence d’un ou plusieurs critères ECG ci-dessous :

-       Bradycardie sinusale, en l’absence de traitement bradycardisant, avec présence d’un rythme sinusal (onde P sinusale) avec fréquence cardiaque <50 bpm.

-       Paralysie sinusale, avec absence totale de dépolarisation du nœud sinusal. On constate une absence d’onde P et un échappement, jonctionnel ou ventriculaire.  

-       Bloc sino-atriaux (BSA) (cf item Dysfonction sinusale / bloc sino-atrial): brièvement, ils correspondent à une anomalie la conduction entre le nœud sinusal et l’oreillette droite (bloc de la jonction sino-atriale). Ce blocage peut survenir à des degrés variables :

o   Le bloc sino-atrial du premier degré n’est pas une entité visible sur l’électrocardiogramme de surface ; il correspond à un allongement de la conduction intra atriale après la dépolarisation sinusale, et se mesure uniquement lors de l’exploration électrophysiologique.

o   Le bloc sino-atrial du 2^ème degré se divise en deux sous catégories : le type 1 et le type 2.

§ Le BSA du 2^ème degré de type 1 se caractérise par un incrément ou un décrément progressif de la conduction à la jonction sino-atriale, jusqu’à une pause atriale (pas d’onde P). Sur l’ECG on constate des intervalles P-P croissants ou décroissants.

§  Le BSA du 2^ème degré de type 2 se caractérise par des pauses (pas d’onde P) dont la durée est un multiple de l’intervalle PP de base.

o   Enfin le bloc sino-atrial du 3^ème degré correspond à une interruption complète de la conduction sino-atriale. Il n’y a pas d’onde P, et un échappement, en général jonctionnel.

-       Pauses sinusales : elles peuvent correspondre à des pauses auriculaires dues soit à un défaut d’automatisme, soit à des blocs sino-auriculaires, soit à une suppression excessive après une tachyarythmie auriculaire (pauses réductionnelles). La survenue d’une pause sinusale post-réductionnelle doit être évoquée chez un patient présentant une fibrillation atriale et une anamnèse de syncope.

2 / Et de maladie rythmique atriale avec à l’ECG :

-       Accès de tachycardie atriale ou de fibrillation atriale (cf items Fibrillation atriale, Tachycardie atriale)

-       Fibrillation atriale lente, souvent micro voltée, témoignant d’une FA ancienne

Auteur(s): Pauline Mahinc