Discrimination TSV / TV (ECG)
Une tachycardie à QRS larges se définit par une fréquence cardiaque à plus de 100/min et des QRS élargis à plus de 120 ms.
L’élargissement d’un QRS peut être le fait soit d’une activation myocardique n’empruntant pas le tissu de conduction normal (tachycardie ventriculaire, tachycardie jonctionnelle antidromique), soit d’une activation ventriculaire empruntant le tissu de conduction normal mais associé à un bloc de conduction (bloc de branche permanent ou fonctionnel).
Toute tachycardie à QRS larges doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire potentielle jusqu’à preuve du contraire.
Principales hypothèses diagnostiques
Les principales hypothèses diagnostiques devant une tachycardie à QRS larges à l’ECG sont :
- Tachycardie ventriculaire
- Tachycardie supraventriculaire associée à un bloc de branche (permanent ou fonctionnel)
- Tachycardie jonctionnelle antidromique empruntant une voie accessoire à conduction antérograde
Éléments d’orientation
A. Clinique
La connaissance d’une cardiopathie à risque d’arythmie ventriculaire et la prise d’un traitement antiarythmique sont des éléments importants à connaître. Il est également fondamental de comparer l’aspect des QRS en tachycardie à l’ECG basal en rythme sinusal (si celui-ci est disponible).
B. ECG per critique
1. Activité atriale
La dissociation atrioventriculaire (QRS > P) est extrêmement spécifique d’une tachycardie ventriculaire.
La présence de complexes de capture et fusion, secondaire à la dissociation AV, est également pathognomonique d’une tachycardie ventriculaire. Un complexe de capture est un QRS fin, le myocarde ventriculaire étant dépolarisé exclusivement par les voies de conduction. Un complexe de fusion présente une morphologie intermédiaire entre un QRS spontané et un QRS large en tachycardie, la dépolarisation du ventricule se faisant à la fois par le foyer de TV et par les voies de conduction.
2. Morphologie du QRS : critères en faveur d’une TV
· Largeur : > 160 ms (retard droit)
> 140 ms (retard gauche)
· Axe : Entre + 180° et - 90°
· Concordance positive ou négative dans les dérivations précordiales
· Aspects morphologiques en V1 et V6:
o Retard droit :
V1 : Aspect mono (R) ou biphasique (qR)
V6 : Onde S>R
Déviation axiale gauche
o Retard gauche :
V1 : Onde R large > 30 ms ; Déflexion intrinsèque lente > 80 ms ; Crochetage branche descendante onde S
V6 : aspect biphasique qR
Déviation axiale droite
3. Algorithmes de discrimination des TV et TSV à l'ECG
Plusieurs algorithmes incluant ces différents critères existent. Les plus utilisés sont l'algorithme de Brugada[1], l'algorithme de Vereckei[2] (ou algorithme d'aVR) et l'algorithme des dérivations frontales[3].
4. Quelques exceptions à connaître
- TV infundibulaire: TV bénigne sur coeur sain, originaire de la chambre de chasse du ventricule gauche ou droit, QRS peu élargis, retard gauche et axe inférieur
- TV fasciculaire: TV bénigne sur coeur sain, provenant d'une hémi-branche gauche, QRS relativement fins retard droit axe supérieur
- TV par rentrée de branche à branche: TV sur cardiomyopathie souvent dilatée, ou dans les atteintes cardiaques de myotonie de Steinert, cardiopathies avec troubles conductifs, les branches et le septum interventriculaire constituent le substrat de cette tachycardie avec une émergence au niveau d'une branche du tissu de conduction, l'aspect en tachycardie peut être celui du bloc de branche observé en rythme sinusal.
Explorations
La réalisation de manœuvres vagales ou l’injection de Striadyne permettent de ralentir la conduction atrioventriculaire.
En cas de tachycardie atriale, l’activité atriale peut être démasquée.
En cas de tachycardie jonctionnelle antidromique on peut observer l’arrêt de la tachycardie.
Ces manœuvres n’auront aucun effet en cas de tachycardie ventriculaire (à l’exception de certaines tachycardies ventriculaires qui peuvent être sensibles aux manœuvres vagales, les TV infundibulaires notamment).
Ces manœuvres ne doivent bien entendu pas être réalisées en cas d’hémodynamique instable.
La montée d’une sonde intracardiaque en laboratoire d’électrophysiologie, bien qu’invasive, est une méthode fiable pour distinguer une TV d’une TSV, soit par l’observation de la dissociation atrioventriculaire, soit par la réalisation de manœuvres de stimulation.
Références
- ↑ Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991 May;83(5):1649-59. doi: 10.1161/01.cir.83.5.1649. PMID: 2022022.
- ↑ Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008 Jan;5(1):89-98. doi: 10.1016/j.hrthm.2007.09.020. Epub 2007 Sep 20. PMID: 18180024.
- ↑ Chen Q, Xu J, Gianni C, Trivedi C, Della Rocca DG, Bassiouny M, Canpolat U, Tapia AC, Burkhardt JD, Sanchez JE, Hranitzky P, Gallinghouse GJ, Al-Ahmad A, Horton R, Di Biase L, Mohanty S, Natale A. Simple electrocardiographic criteria for rapid identification of wide QRS complex tachycardia: The new limb lead algorithm. Heart Rhythm. 2020 Mar;17(3):431-438. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.09.021. Epub 2019 Sep 20. PMID: 31546028.